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病歷委托書(shū)（精選11篇）
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，需要在處理事務(wù)上使用委托書(shū)的次數(shù)愈發(fā)增多，如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢？下面是小編精心整理的病歷委托書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
病歷委托書(shū) 1
委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的'代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手印）
____________年______月______日
病歷委托書(shū) 2
委托人姓名：____________
身份證號(hào)碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號(hào)碼：____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：____________（簽字手印）
受委托人簽名：____________（簽字手印）
____________年______月______日
病歷委托書(shū) 3
茲有患者_(dá)______（患者姓名），性別：，年齡：，身份證號(hào)：，因（原因，如行動(dòng)不便、身處外地等），無(wú)法親自前往_______（醫(yī)院名稱(chēng)）辦理病歷復(fù)印、查詢等相關(guān)事宜。
現(xiàn)委托_______（受托人姓名），性別：，年齡：，身份證號(hào)：，與患者關(guān)系：（如親屬、朋友等），代為辦理上述醫(yī)院的病歷復(fù)印、查詢等所有相關(guān)手續(xù)。
委托期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
特此委托。
委托人（患者）簽字：_______
受托人簽字：_______
日期：_______年_______月_______日
病歷委托書(shū) 4
患者_(dá)______（患者姓名），因_______（原因），無(wú)法親自前往_______（醫(yī)院名稱(chēng)）辦理病歷資料申請(qǐng)、查閱、復(fù)印等相關(guān)業(yè)務(wù)。
經(jīng)慎重考慮，特委托_______（受托人姓名）作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理以下事項(xiàng)：
申請(qǐng)、查閱、復(fù)印、領(lǐng)取我的`病歷資料；
簽署與病歷資料申請(qǐng)、查閱、復(fù)印等相關(guān)的文件；
處理與病歷資料申請(qǐng)、查閱、復(fù)印等相關(guān)的其他事宜。
委托期限：自本委托書(shū)簽署之日起至_______年_______月_______日止。
我在此確認(rèn)，受托人在辦理上述事項(xiàng)時(shí)所簽署的有關(guān)文件及進(jìn)行的操作，我均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托人（患者）簽字：_______
受托人簽字：_______
日期：_______年_______月_______日
病歷委托書(shū) 5
致_______（醫(yī)院名稱(chēng)）：
我_______（患者姓名），性別：，年齡：，身份證號(hào)：，因（原因），無(wú)法親自前往貴院辦理病歷資料的相關(guān)手續(xù)。
現(xiàn)我委托_______（受托人姓名），性別：，年齡：，身份證號(hào)：，與患者關(guān)系：，代為辦理以下事項(xiàng)：
申請(qǐng)查閱、復(fù)印我的病歷資料；
簽署與病歷資料查閱、復(fù)印等相關(guān)的文件；
其他與病歷資料相關(guān)的業(yè)務(wù)。
我在此明確，受托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中簽署的`有關(guān)文件及進(jìn)行的操作，我均予以承認(rèn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
特此委托。
委托人（患者）簽字：_______
受托人簽字：_______
日期：_______年_______月_______日
病歷委托書(shū) 6
患者姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號(hào)：_____________
聯(lián)系電話：_____________
住址：_____________
茲有患者_(dá)____________（姓名），因_____________（原因，如行動(dòng)不便、身處外地等），無(wú)法親自前往醫(yī)院辦理病歷復(fù)印、查詢或其他相關(guān)醫(yī)療事務(wù)，特委托_____________（被委托人姓名）代為辦理。
被委托人信息：
姓名：_____________
身份證號(hào)：_____________
聯(lián)系電話：_____________
與患者關(guān)系：_____________（如親屬、朋友、同事等）
委托權(quán)限：
□ 病歷復(fù)印
□ 病歷查詢
□ 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
□ 其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）：_____________
委托期限：自_____________年_____________月_____________日起至_____________年_____________月_____________日止。
本人承諾，以上信息真實(shí)有效，對(duì)被委托人在辦理上述事務(wù)過(guò)程中簽署的`有關(guān)文件及進(jìn)行的操作，均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
患者簽名：_____________
日期：_____________
注：本委托書(shū)一式兩份，患者留存一份，醫(yī)院留存一份。
病歷委托書(shū) 7
患者姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號(hào)：_____________
聯(lián)系電話：_____________
住址：_____________
茲有患者_(dá)____________（姓名），因_____________（原因，如信息變更、錯(cuò)誤修正等），需更新病歷中的個(gè)人信息，特委托_____________（被委托人姓名）代為辦理。
被委托人信息：
姓名：_____________
身份證號(hào)：_____________
聯(lián)系電話：_____________
與患者關(guān)系：_____________（如親屬、朋友、同事等）
需更新的病歷信息：
□ 姓名
□ 性別
□ 年齡
□ 身份證號(hào)
□ 聯(lián)系電話
□ 住址
□ 其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）：_____________
本人承諾，以上信息真實(shí)有效，對(duì)被委托人在辦理上述事務(wù)過(guò)程中簽署的`有關(guān)文件及進(jìn)行的操作，均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
患者簽名：_____________
日期：_____________
注：本委托書(shū)一式兩份，患者留存一份，醫(yī)院留存一份。
病歷委托書(shū) 8
患者姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號(hào)：_____________
聯(lián)系電話：_____________
住址：_____________
茲有患者_(dá)____________（姓名），因_____________（原因，如保險(xiǎn)理賠、傷殘鑒定、學(xué)術(shù)研究等），需將病歷資料提供給_____________（接收單位或個(gè)人名稱(chēng)），特委托_____________（被委托人姓名）代為辦理相關(guān)手續(xù)。
被委托人信息：
姓名：_____________
身份證號(hào)：_____________
聯(lián)系電話：_____________
與患者關(guān)系：_____________（如親屬、朋友、同事等）
接收單位或個(gè)人信息：
單位/個(gè)人名稱(chēng)：_____________
聯(lián)系電話：_____________
地址：_____________
使用病歷資料的.目的：_____________
使用期限：自_____________年_____________月_____________日起至_____________年_____________月_____________日止。
本人承諾，以上信息真實(shí)有效，對(duì)被委托人在辦理上述事務(wù)過(guò)程中簽署的有關(guān)文件及進(jìn)行的操作，均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
患者簽名：_____________
日期：_____________
病歷委托書(shū) 9
委托人：
姓名：______________
身份證號(hào)碼：______________
聯(lián)系電話：______________
受托人：
姓名：______________
身份證號(hào)碼：______________
與委托人關(guān)系：______________
本人因__________________（原因），不能親自辦理病歷復(fù)印手續(xù)，特委托__________________（受托人姓名）作為我的代理人，全權(quán)代表我復(fù)印在__________________（醫(yī)院名稱(chēng)）住院期間的病歷資料。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
本人鄭重聲明：受托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中簽署的'有關(guān)文件及其他相關(guān)手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托人簽名：______________
日期：____年____月____日
受托人簽名：______________
日期：____年____月____日
病歷委托書(shū) 10
委托人（患者本人）：
姓名：______________
性別：______________
年齡：______________
有效證件號(hào)碼：______________
住址：______________
受托人：
姓名：______________
性別：______________
年齡：______________
有效證件號(hào)碼：______________
聯(lián)系電話：______________
住址：______________
本人于____年____月____日因病在__________________（醫(yī)院名稱(chēng)）住院治療。現(xiàn)全權(quán)委托__________________（受托人姓名）作為我的代理人，復(fù)印本人住院期間的病歷資料，全權(quán)代表本人簽字。被委托人的.簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
委托人簽名（手印）：______________
日期：____年____月____日
受托人簽名（手印）：______________
日期：____年____月____日
病歷委托書(shū) 11
現(xiàn)全權(quán)委托__________________（受托人姓名，系我的'__________________）前來(lái)__________________（醫(yī)院名稱(chēng)）復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)：______________。請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人信息：
姓名：______________
身份證號(hào)碼：______________
受托人信息：
姓名：______________
身份證號(hào)碼：______________
委托期限：自簽署日至____年____月____日。
委托人簽名：______________
日期：____年____月____日
受托人簽名：______________
日期：____年____月____日
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