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委托他人取病歷的委托書(shū)（精選15篇）
委托書(shū)委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益時(shí)，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在現(xiàn)在社會(huì)，委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編整理的委托他人取病歷的委托書(shū) ，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
委托他人取病歷的委托書(shū) 1
委托人（病人）姓名：_______
委托人（病人）身份證號(hào)碼：_______
聯(lián)系電話：_______
授權(quán)對(duì)象姓名：_______
授權(quán)對(duì)象身份證號(hào)碼：_______
聯(lián)系電話：_______
我，_______，身份證號(hào)碼為_(kāi)______，因身體不便，需要委托_______取我的.病歷，代為申請(qǐng)復(fù)印件。特此委托。我同意授權(quán)對(duì)象帶上我的身份證原件和復(fù)印件，并注明是我委托該授權(quán)對(duì)象代為取病歷。我保證，以上所填寫(xiě)資料屬實(shí)。
（委托人簽名）_______
日期：_______年_______月_______日
（授權(quán)對(duì)象簽名）_______
日期：_______年_______月_______日
委托他人取病歷的委托書(shū) 2
尊敬的`醫(yī)院：
本人因生病需要治療，在醫(yī)院治療期間，因故無(wú)法親自前往醫(yī)院取病歷，現(xiàn)特委托______先生/女士代取本人的病歷材料，請(qǐng)您協(xié)助處理。
以下是具體委托事項(xiàng)：
1.委托人姓名：______
2.患者姓名：______
3.就診時(shí)間：20____年____月____日至20____年____月____日
4.委托人聯(lián)系方式：____________
5.委托人身份證號(hào)碼：____________________________________
6.委托代取人姓名：______
7.委托代取人身份證號(hào)碼：____________________________________
8.委托事項(xiàng)：代取本人的病歷材料。
以上委托事項(xiàng)僅限于代取本人的病歷材料，不得涉及其他相關(guān)事宜。如有問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)與______先生/女士聯(lián)系，謝謝！
特此委托。
委托人簽名：______
20____年____月____日
委托他人取病歷的委托書(shū) 3
尊敬的______醫(yī)院：
我是______，來(lái)信人是我出于________的目的，委托信件受委托人______協(xié)助辦理與申請(qǐng)相關(guān)信息。
我因______原因于____月____日在貴醫(yī)院就診，現(xiàn)我的病歷已經(jīng)在貴醫(yī)院進(jìn)行歸檔。因?yàn)槲夷壳吧硖幫獾?繁忙于工作，無(wú)法前往貴醫(yī)院自行辦理文獻(xiàn)申請(qǐng)的工作。我現(xiàn)在同意并確認(rèn)貴醫(yī)院可以通過(guò)委托書(shū)代為我使用相關(guān)保密信息，并向我提供提取病歷文檔服務(wù)。
我謹(jǐn)此授權(quán)受委托人______對(duì)于我的信息在提供此次服務(wù)期間，對(duì)于此類(lèi)敏感信息要有責(zé)任心保護(hù)，并在此過(guò)程中在保護(hù)合法授權(quán)人的個(gè)人隱私的同時(shí)，妥善保管好我的病歷文檔，并防止泄露給未經(jīng)授權(quán)的任何人。此授權(quán)為厘清相關(guān)醫(yī)療狀況信息、處理健康記錄并進(jìn)行學(xué)術(shù)研究及開(kāi)展與醫(yī)學(xué)科學(xué)相關(guān)的研究工作等目的的必要性工作所需要的。
此外，我還同意支付與相關(guān)申請(qǐng)辦理有關(guān)的一切費(fèi)用和所有相關(guān)服務(wù)費(fèi)用，并承擔(dān)由于我的'病歷文檔轉(zhuǎn)移而造成的所有侵權(quán)責(zé)任，不對(duì)受協(xié)助人因正常行使職責(zé)而造成的丟失和事故承擔(dān)法律責(zé)任。
如果我的信息中途發(fā)生變更，受委托人應(yīng)該要及時(shí)聯(lián)系我更改，并在遵守法律法規(guī)的前提下，盡快進(jìn)行更改，確保我所提供的信息都是最新的。
我再次確認(rèn)，我輸入的所有信息都是真實(shí)可靠的，愿意遵循貴醫(yī)院的規(guī)定和條例，也同意因非法行為所造成的任何法律責(zé)任由我個(gè)人負(fù)責(zé)并自行承擔(dān)責(zé)任。
此委托書(shū)有效期自簽字日期至____年____月____日止，且自此之后，我不再享有此授權(quán)的相關(guān)權(quán)利和權(quán)益。
委托書(shū)簽字人為：______
20____年____月____日
委托他人取病歷的委托書(shū) 4
____醫(yī)院：
本人______（身份證號(hào)碼____________）于________年 ____月____日—________年____月____日在你院住院，現(xiàn)因 ____________需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 ____________無(wú)法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的 ______（姓名______身份證號(hào)碼____________）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
特此授權(quán)委托。
授權(quán)委托人：簽名及蓋章
_______年 ____月____日
委托他人取病歷的委托書(shū) 5
委托人姓名： 性別：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷
代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自__年__月__日至__年__月__日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。
委托人簽名：
受委托人簽名：
____年____月____日
委托他人取病歷的委托書(shū) 6
委托人（患者本人）：______________
有效證件號(hào)碼：______________
性別年齡聯(lián)系電話：______________受托人：______________
有效證件號(hào)碼：______________性別年齡聯(lián)系電話：______________與患者關(guān)系：______________
□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—親屬□同事
本人于_______年_______月_______日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至_______年_______月_______日
患者簽名：______________
受托人簽名：______________（手印）
_______年_______月_______日
（附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
委托他人取病歷的委托書(shū) 7
（委托人名稱(chēng)）：
（身份證號(hào)）：
（地址）：
（電話）：
（郵編）：
（被委托人名稱(chēng)）：
（身份證號(hào)）：
（地址）：
（電話）：
（郵編）：
我______（委托人姓名）因?yàn)開(kāi)_____（患者姓名）正在接受治療，需要委托______（被委托人姓名）代表我前往______（相關(guān)醫(yī)院或診所）打印______（患者姓名）的病歷，以便參加______（某項(xiàng)活動(dòng)）。
在此，我承諾由______（被委托人姓名）打印的`病歷是真實(shí)準(zhǔn)確的，而且只用于上述活動(dòng)。如有違反，我愿承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。
特此委托。
委托人簽名：
時(shí)間：_______年_______月_______日
委托他人取病歷的委托書(shū) 8
委托人：____-__ 性別:____ 身份證號(hào):____-______-______-____ 被委托人：____-__ 性別：____ 身份證號(hào):____-______-______-____
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的`相關(guān)手續(xù)，特委托____-__作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
年 月 日
委托他人取病歷的委托書(shū) 9
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來(lái)貴院復(fù)印住院期間的'病歷資料，住院號(hào)：______請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
代理人簽名：
代理人身份證號(hào)：
20______年___月___日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn)：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
20______年___月___日
委托他人取病歷的委托書(shū) 10
委托人姓名：____________
身份證號(hào)碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號(hào)碼：____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的.病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定
□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)
□再治療
□司法用途
□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：____________（簽字手印）
受委托人簽名：____________（簽字手印）
____________年______月______日
委托他人取病歷的委托書(shū) 11
委托人：
姓名：____
性別：____
年齡：____
住址：____
身份證號(hào)碼：____
受托人：
姓名：____
性別：____
年齡：____
住址：____
身份證號(hào)碼：____
鑒于本人近期事務(wù)繁忙，難以抽身前往醫(yī)院獲取病歷資料，現(xiàn)鄭重委托____代我辦理相關(guān)事宜。受托人需攜帶本人有效身份證件及本委托書(shū)前往____，向醫(yī)護(hù)人員申請(qǐng)領(lǐng)取病歷，包括但不限于門(mén)診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告等一切與我診療相關(guān)的記錄。委托時(shí)間為_(kāi)___年__月__日至 ____年__月__日，受托人應(yīng)在委托權(quán)限內(nèi)忠實(shí)履行職責(zé)，如有違反，自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
委托人（簽名）：__________
聯(lián)系電話：__________
日期：____年__月__日
受托人（簽名）：__________
聯(lián)系電話：__________
日期：____年__月__日
委托他人取病歷的委托書(shū) 12
委托人（患者本人）：
姓名：____
身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]
聯(lián)系電話：[患者電話]
受托人：
姓名：[受托人姓名]
身份證號(hào)：[受托人身份證號(hào)碼]
聯(lián)系電話：[受托人電話]
本人因_________，無(wú)法親自前往醫(yī)院領(lǐng)取病歷，特委托_________作為我的代理人，全權(quán)代表我前往_________辦理領(lǐng)取本人病歷事宜。受托人有權(quán)查詢、復(fù)印、領(lǐng)取與我相關(guān)的所有病歷資料，并對(duì)所領(lǐng)取資料的.真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。委托期限自本委托書(shū)簽署之日起至____年__月__日 止。
委托人（簽字并按手印）：_________
日期：______年____月____日
受托人（簽字并按手印）：__________________
日期：______年____月____日
委托他人取病歷的委托書(shū) 13
委托人（患者）：
姓名：____
出生日期：[出生日期]
民族：[民族]
職業(yè)：[職業(yè)]
身份證號(hào)碼：____
受托人：
姓名：[受托人名]
出生日期：[受托人生日]
民族：[受托人民族]
職業(yè)：[受托人職業(yè)]
身份證號(hào)碼：[受托人身份證號(hào)]
本人因病在_________接受治療，現(xiàn)康復(fù)階段需病歷用于后續(xù)復(fù)查及保險(xiǎn)理賠等用途，然而由于_________，不能親自去拿病歷。經(jīng)慎重考慮，特委托_________我的合法代理人，前往上述醫(yī)院辦理病歷領(lǐng)取手續(xù)。受托人應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定流程，提供必要身份證明，確保順利拿到完整病歷資料。本委托書(shū)有效期為_(kāi)_____年____月____日至______年____月____日，期間所產(chǎn)生的`一切法律后果由本人承擔(dān)。
委托人（手寫(xiě)簽字）：________________
日期：______年____月____日
受托人（手寫(xiě)簽字）：________________
日期：______年____月____日
委托他人取病歷的委托書(shū) 14
委托人：
姓名：[患者真實(shí)姓名]
身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]
現(xiàn)住地址：[常住地址]
聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]
受托人：
姓名：[受托人真實(shí)姓名]
身份證號(hào)：[受托人身份證號(hào)]
現(xiàn)住地址：[受托人常住地]
聯(lián)系電話：[受托人電話]
本人________，特委托________憑此委托書(shū)到________的________提取本人病歷。受托人應(yīng)全力配合醫(yī)院工作人員要求，如實(shí)提供相關(guān)信息，保證所取病歷準(zhǔn)確無(wú)誤且不泄露本人隱私。委托期限：自簽字之日起___天內(nèi)有效。
委托人（簽字）：__________
日期：____年__月__日
受托人（簽字）：__________
日期：____年__月__日
委托他人取病歷的委托書(shū) 15
委托人（患者信息）：
姓名：____，性別：________，身份證：____，醫(yī)保卡號(hào)：________
受托人詳情：
姓名：________，性別：____，身份證：________
因本人需病歷用于異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，實(shí)在無(wú)法親自前往醫(yī)院辦理病歷提取，現(xiàn)委托________作為我的全權(quán)代表。受托人需前往________醫(yī)務(wù)處，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)流程，憑借有效身份證件及本委托書(shū)，領(lǐng)取本人完整病歷資料，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。委托期限自______年____月____日至______年____月____日，受托人需妥善保管所取病歷，如有遺失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
委托人（按手印）：________________
日期：______年____月____日
受托人（按手印）：________________
日期：______年____月____日
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