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有關(guān)個人醫(yī)療救助申請書四篇
當下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，需要使用申請的場合越來越多，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的個人醫(yī)療救助申請書4篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個人醫(yī)療救助申請書 篇1
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書
申請人姓名
性別
出生年月
戶口性質(zhì)
農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□
屬別
城市低保□農(nóng)村低保□
家庭住址
身份證號
患病種類
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費
(元)
合作醫(yī)療補助費用
(元)
個人承擔費用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區(qū)村委會意見
負責人簽字：(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見
負責人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見
負責人簽字：(蓋章)
年月日
申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請人(戶主)申請、社區(qū)居委會或村委會初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進行。具體辦理程序及標準：
一、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會或村委會提出書面申請，填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》，同時提供以下材料：
1、申請書;2、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》，以及當?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當年支付報銷醫(yī)療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認為需要提供的其它證明材料。
二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個月內(nèi)向民
政部門提出救助申請，過期不予受理。
三、區(qū)民政局原則上不接收個人送來的申報手續(xù)，對符合救助標準的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當月20日前集中上報。
四、醫(yī)院出具的診斷證明、新型合作醫(yī)療定點醫(yī)院出具的`《農(nóng)合病人住院費用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報程序：
1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報區(qū)民政局備案，患者需到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補辦申報手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對象給予醫(yī)療救助。
2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明，報區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)，需到定點醫(yī)院進行救治。
六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：
1、門診費用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進行門診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費用實報實銷。
2、住院費用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報銷后個人自付部分在10000元以內(nèi)的實行實報實銷，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷。
3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報銷完結(jié)按程序進行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報銷完結(jié)后按程序進行醫(yī)療救助。
個人醫(yī)療救助申請書 篇2
xx縣民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。xxxx年x月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到xx縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的`中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費x萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
人：李xx
申請時間：x年x月x日
個人醫(yī)療救助申請書 篇3
XX民政部門：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。
此致
敬禮！
申請人：你自己的名字（不是公公的）
申請時間：x年x月x日
個人醫(yī)療救助申請書 篇4
縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年 47 歲，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，家庭其他成員 4 人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效，XX 年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費 1000 多元，結(jié)果手術(shù)費用超出農(nóng)村合療報銷范圍， 沒能報銷。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性 眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進行： 第一次手術(shù)是 XX 年 6 月 18 日，手術(shù)費用 7500 多元;第二次手術(shù)是7 月3 日，手術(shù)費用 6900 多元。短短三個月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷XX 多元，目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費 用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無力承擔償還巨大的的'醫(yī)治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年**月**日
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