慢性病管理工作總結

時間：2024-07-21 11:22:52 工作總結我要投稿

慢性病管理工作總結【匯總15篇】

　　總結在一個時期、一個年度、一個階段對學習和工作生活等情況加以回顧和分析的一種書面材料，它可以給我們下一階段的學習和工作生活做指導，為此我們要做好回顧，寫好總結。但是總結有什么要求呢？下面是小編精心整理的慢性病管理工作總結，希望對大家有所幫助。

慢性病管理工作總結【匯總15篇】

慢性病管理工作總結1

　　隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、并發癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔，為了預防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發癥，我院緊跟形勢，調整組織機構，開展慢性病重點是高血壓、糖尿病管理工作；現將具體工作總結如下：

　　一、建立居民健康檔案，篩查慢性病

　　我院已為高血壓、糖尿病等慢性病患者建立居民健康檔案，并在其檔案袋上分別用相應的.標簽貼出，高血壓為紅色，糖尿病為黃色；免費為35歲以上居民測量血壓、血糖，并將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規范中。每年面對面隨訪4次，每次隨訪都詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。我院專門派兩位臨床醫師管理慢病，并且自制了一套慢病管理本，實行星級管理（紅五角星為一級管理、黃五角星為二級管理、綠五角星為三級管理）；根據慢病患者高危因素進行干預、指導、評估。

　　今年共為1177名高血壓患者建立健康檔案，規范管理率97.86%；血壓控制率88.28%。糖尿病患者為238人，規范管理率97.90%；血壓控制率92.02%。

　　二、對下級醫生進行培訓

　　我院響應上級號召，對下級醫生進行公共衛生培訓，培訓內容有高血壓、糖尿病知識，高血壓、糖尿病患者的健康管理，增強下級醫務人員對高血壓、糖尿病的認識，推動了慢病工作的進展。

　　三、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表

　　慢性病病程長，并發癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖、心率、足背動脈搏動情況，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

　　四、高血壓、糖尿病高危人群的統計

　　符合下列標準為高血壓、糖尿病的高危人群：

　　（1）肥胖或超重；

　　（2）吸煙；

　　（3）長期大量飲酒；

　　（4）高脂血癥；

　　（5）高血壓、糖尿病家族遺傳史。

　　對于符合上述危險因素的人群進行統計。

　　五、積極加強慢病健康教育

　　俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過度飲酒等都會對高血壓產生影響，對高血壓的認識不夠，為此，我院全年組織14次健康講座，配有電腦、投影儀、電子屏等設備，為健康教育工作開展提供了方便。

　　六、存在不足

　　1、居民健康檔案的準確率、完整率要加大審核力度；

　　2、居民健康檔案的查重工作要不斷的進行；

　　3、居民知曉率有待進一步提高；

　　4、隨著重點人群隨訪表和體檢表的逐年增加，需要一個實用的大檔案袋。

　　七、下一步工作安排

　　1、繼續發現慢病患者，建立健康檔案；

　　2、同時審核檔案，達到準確、規范、真實標準；

　　3、建檔100%后，應該拿出對慢性病人更有規律、更系統的慢病管理辦法，使檔案活起來。

　　4、與臨床大夫配合好，使檔案得到更好地利用。既能增加大夫對患者既往情況的了解，又能使檔案內容完善，使慢病患者得到及時的干預指導。

　　5、為了更方便入戶隨訪工作，我們明年準備在重點人群家庭門口上做明顯顏色標記。

　　雖然取得了小小的成績，但更深切體會到了所負擔的責任重大，慢病工作任重而道遠，存在問題有生活方式不健康，治療不規范，服藥依從性差等問題，因此我們要加強健康教育，提高他們對疾病知識的認知，也是控制慢性病的關鍵。我院將繼續探索實用、可行、有效地慢性病規范管理模式，完善各項有關記錄，加強管理，以高血壓、糖尿病為突破口，積累經驗，以此帶動其他慢病的管理的開展，真正為慢性病管理工作做出貢獻。

慢性病管理工作總結2

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目開展以來。根據年初全縣衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了

　　兩次慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達20xx多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病

　　管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者（）人，免費體檢訪視（）人，管理率100%。全鄉登記（）歲以上糖尿病患者（）人，沒免費體檢訪視（）人，管理率100%。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的'情況，三是部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結3

　　開展社區衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社區保障體系的重大舉措。通過完善社區衛生服務功能網絡，廣泛開展“衛生進社區”活動，積極而努力做好社區內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足社區居民群眾的健康需求。下面將我中心今年以來的性病管理工作情況總結如下:

　　今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛生院醫務人員和村醫，改變過去以坐堂為主的模式，走進社區、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社區主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。

　　針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

　　今年上半年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案，和下鄉體檢等方法，新發現高血壓733人，糖尿病2人。今年共進行高血壓篩查4份、糖尿病篩64份，名單如下。目前，共建立慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規范化管理，開展慢性病規范化管理。慢病隨訪6500余人次。

　　本轄區共有常住人口24000人，按今年的指標，本轄區共有高血壓4500人，糖尿病1200人，今年共要建檔（包含歷年的）高血壓1750份，糖尿病560份，即要有高血壓1750人、糖尿病560人參與慢性病管理，實共建慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份。

　　經統計：高血壓患者健康管理率為=1753/4500=39％，高血壓規范管理數有1500份，高血壓規范管理率為=1500/1753=86％，高血壓最近一次隨訪達標人數為1367份，即管理人群血壓控制率=1367/1753=78％；糖尿病患者健康管理率為=281/1200=23％（沒完成任務），糖尿病規范管理數有260份，糖尿病規范管理率為=260/281=93％，糖尿病最近一次隨訪達標人數為220份，即管理人群血糖控制率=220/281=78％。

　　通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的'慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得當地百姓的初步認可。

慢性病管理工作總結4

　　為加強社區慢性病病人的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年xx月xx日——2月x日組織慢性病患者自我管理活動，開展慢性病病人規范干預，指導慢性病患者自我管理。

　　此次活動共有117名慢病患者人參加，與會患者依次對自身患病情況、目前狀況、生活調理方式進行介紹。醫務人員從患者介紹中總結出其日常生活中存在的主要問題：對血壓及血糖的監測意識不夠強，飲食習慣不合理、嗜油及鹽，運動過少，對高血壓糖尿病的'認識尚欠缺等。針對這些問題，醫務人員和慢病患者共同制定了相應活動安排和下次行動計劃。

　　本次活動慢病患者反響很大，都能主動發言、積極探討收到了很好的社會效應，使患者對疾病的認識更清晰化，主動化。為以后活動的開展打下了良好的基礎。

　　1、通過慢病自我管理小組的活動獲取了詳細的慢病相關信息資料，保證了其信息的真實和準確

　　2、提高了病員的自主性和積極性，在達到病員自我管理中，醫生僅起到引導作用；

　　3、為慢病患者、醫患之間提供了一個自由的信息交流平臺

　　4、醫、護、管分工協作，各司其職，協同作用提高了慢病診治

　　和管理的質量，保證了依從性

　　5、順應慢病績效考核趨勢，對慢病管理內涵建設探索了一種可持續的方法

　　邳州市邢樓鎮衛生院

慢性病管理工作總結5

　　20xx年以來，在漢川市衛生局和市疾控中心的關心指導下，楊林溝鎮衛生院成立了以院長為組長，門診醫生、公衛科工作人員以及各村衛生室負責人為成員的慢性病項目管理工作小組，走村入戶開展慢性病防治的管理工作，主要以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

　　楊林是一個農業人口大鎮，總人口數XXXX人，共分布在30個行政村以及一個居民委員會，衛生院設立在楊林溝鎮集貿市場，周邊人口密集，分布在全鎮人口密集地帶，有效的方便群眾和服務群眾，使得我鎮的衛生工作的開展節節相扣，形成良好的發展態勢。

　　下轄16個村衛生室，35歲及以上人口數為XXXXX人，其中規范管理高血壓患者XXXX人，規范管理糖尿病患者XXXX人，全年高血壓隨訪XXXX人次，糖尿病隨訪XXXX人次，全年因高血壓病發死亡XX人，因糖尿病病發死亡XX人，通過院門診和各村衛生室門診結合，35歲及以上首診測血壓共計XXXX人次，楊林溝鎮衛生院堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。對各村開展慢性病的健康教育工作，不斷完善慢性病項目管理的服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為

　　服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把公共衛生服務落實到醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立楊林溝鎮公共衛生服務新形象。對轄區的慢性病防治工作進行具體的實施，再通過網絡和通訊形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，盡力促進全年信息工作目標任務的完成。

　　按季度開展慢性病防治工作培訓，領會上級精神提高慢性病的專業知識，每月召開慢性病防治工作的反饋會議，分析工作中存在的不足，以此來更好的服務轄區內的群眾。

　　衛生院對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的公共衛生服務工作開展打下堅實的根基，為居民的健康撐起了保護傘。

　　20xx年已經建立居民健康檔案XXXXX人，通過建立檔案更深入的了解和掌握我鎮慢性病人群的健康情況，按照上級部門的具體工作指導，對我鎮的慢性病人群進行定期的隨訪和身體健康檢查，進一步完善目前我鎮對慢性病人群管理工作。得到了廣大群眾的支持和擁護。

　　衛生院院內定期開展自查工作，嚴格按照市疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對每個季度考核中所存在的.問題，及時認真分析，積極改正。

　　20xx年全年我鎮衛生院慢病防治工作相比去年有顯著提高，取得的成績離不開每位醫務人員（包括各村鄉醫）、各村居委會領導的共同努力協調。不足之處也依然存在，內部制度化、規范化管理還有待加強，各村衛生室鄉醫隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。通過建立居民健康檔案和對目標人群定期隨訪來更完善我轄區內的慢性病人管理，從而達到以“預防為主，跟蹤管理”的模式開展防治工作。

　　這一年即將過去，在今后的工作中，楊林溝鎮衛生院會進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫生素質培養，努力將我鎮的慢性病項目防治工作做到精益求精。

慢性病管理工作總結6

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目自開展以來，根據年初全縣衛生工作會議精神的總體要求，以深化醫療衛生體制改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，同時根據“保亭縣基本公共衛生服務慢性病管理服務項目實施方案”，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求。使基本公共衛生慢性病管理服務項目工作走向有序開展，現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務工作計劃

　　以“保亭縣基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）、老年人健康管理服務項目實施方案”為藍本，結合我鎮實際情況，確定具體的項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病。各行政村衛生室醫務人員負責對本村高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表。填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉鎮一級公共衛生管理項目的職責。鎮衛生院負責培訓村衛生室醫務人員，負責轄區內的各類資料整理歸檔管理和上

　　報工作，力爭我鎮基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我鎮公共衛生管理項目順利實施，由衛生院組織人員培訓轄區內各衛生室基本公共衛生管理服務項目管理人員，于今年在鎮衛生院二樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理工作進行了培訓，參加培訓25余人。用“保亭縣基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目實施方案”的管理要求，指導各村衛生室公共衛生管理服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握高血壓、2型糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸擋工作要領，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村衛生室公共衛生管理人員每月底上報本村慢性病患者的.發現數和累計患病人數，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、2型糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發生和給個人、家庭造成的影響，指導目標人群及老年人倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些

　　異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，為本村的慢性病病人建立管理擋案，實行每人一年一次的一般體格檢查，四次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病管理達到規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果

　　20xx年度，按縣衛生局要求，開展慢性病管理服務項目，全鎮10個行政村衛生室，全面開展了慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員10人，全鎮全年共估算高血壓患者人，查出高血壓疾病患

　　者256人，建檔管理214人，完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建檔管理11人，完成率55%。估算65歲以上老年人人，建檔管理人，完成率%。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規范管理。通過縣疾控中心對我鎮進行了慢性病管理工作督導、考核，從而使公共衛生慢性病管理服務工作走上了程序化，使我鎮的高血壓及糖尿病患者健康管理率大大提高。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鎮防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村衛生室醫務人員不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對村衛生室負責人和公共衛生管理服務

　　人員進一步加強業務培訓工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合。

慢性病管理工作總結7

　　我們衛生院組織轄區各村村醫、全院職工，學習慢性病管理服務規范，高血壓糖尿病診斷，用藥指導，了解高血壓糖尿病防治知識，開展業務考試，培訓20人。

　　為繼續做好轄區慢性病管理工作，現將上半年慢性病管理工作情況總結如下：

　　第一，組織管理。

　　特設公共衛生慢病管理小組，由全科醫生、護士和公共衛生檔案人員組成，根據工作需要，分片負責慢病管理工作。

　　第二，服務對象。

　　本地區確診高血壓、2型糖尿病患者。

　　第三，服務的內容。

　　能夠按照考核標準的要求，按照國家制定的《慢性病病人管理服務規范》開展工作。

　　第四，數據管理。

　　慢性疾病病人的登記和隨訪工作主要由鄉村醫生負責，全科醫生、護士對資料、隨訪的真實性、表格填寫的完整性進行監督，每月隨訪結束后由公衛科檔案管理員將資料錄入計算機，然后將隨訪記錄本規范存檔，并及時統計、上報。到20xx年6月底，有4880名高血壓患者得到規范管理，另有高血壓79人死亡，16人新發高血壓病，完成了5173次隨訪，干預指導293人，體檢300人；有1118人得到規范管理，另有31人，死亡3人，另有1229人隨訪，指導干預指導111人，體檢55人。

　　第五，業務培訓。

　　第六，存在的.問題。

　　經過半年多的努力，慢性病管理工作取得了較大進展，但是在管理上還沒有達到預期的目標，主要表現在以下幾個方面：

　　一是相關人員慢性病防治知識不全面；

　　加強對高危人群的篩查工作。

　　三是加強針對性健康教育。

　　繼續加強對鄉村醫生的培訓，提高業務技能。

　　要加強對存在問題的改進，同時積極參加上級業務知識培訓和指導。

慢性病管理工作總結8

　　一、認真落實慢病防制指導思想

　　20xx年我院慢病工作在衛生局具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

　　二、結合我院《醫院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業道德修養

　　醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫院管理制度》，提高慢病專兼職人員職業道德修養

　　醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡量大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫務人員工作手冊》落實到醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新基層衛生服務中心文明新形象。

　　三、慢病防制的內容及措施

　　1、強化慢病防制網絡工作

　　為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升醫院整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從分管領導到各個科室，再到各個村衛生室，宣傳員深入各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，盡力促進全年信息工作目標任務的`完成。

　　2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而基層衛生院慢病管理是農村醫療優勢的一個突出體現。由于基層醫療距農民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛生院及各村衛生室慢病管理對農村居民生命質量的提高至關重要。

　　3、定期開展自查工作，及時糾察批漏

　　我院定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

　　4、定期宣傳、培訓慢病知識

　　針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

　　5、截止xx月20日，共建立慢性病檔案2739份，其中高血壓2101份，糖尿病638份，并對其進行分類管理，逐級隨訪。

　　四、工作體會，存在的問題、打算

　　20xx年我鎮衛生院慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于每位醫務人員（包括各村鄉醫）共同努力協調。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個分水鎮。

　　但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，各村衛生室醫務人員隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

慢性病管理工作總結9

　　一、制定公共衛生管理服務方案：

　　對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病盔行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施。

　　由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的.實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果：

　　20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人群數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規范管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規范管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，并按期進行隨訪。

　　四、全鎮防治慢性病工作取得了一些成效。

　　但是還存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結10

　　20xx年在衛生行政主管部門的正確領導下和上級業務主管部門的指導下，在醫院領導的大力支持下，緊緊圍繞年初疾控工作會議精神及各項目工作要求，強化責任目標管理，大力推進慢性病管理項目。現就20xx年工作開展情況總結如下：

　　高血壓、2型糖尿病患者及重型精神障礙患者，嚴格按照年初疾控工作會議上的`要求，開展高血壓、2型糖尿病的防治工作，制定行之有效的管理措施，扎實開展此項工作。

　　1、結合我鎮實際情況，制定行之有效計劃，明確責任和工作任務；

　　2、是為慢病患者免費體檢、測血壓、血糖；

　　3、大力宣傳慢病防治知識。按照方案要求開展慢病篩查登記；

　　4、慢性病管理實行家庭醫生責任制，每個村配備專業保健醫生一名，并順利完成了4季度的慢病患者隨訪工作，使轄區內慢性病患者和高危人群得到了主動監測和隨訪。

　　項目截止12月底登記高血壓人數652人，管理隨訪631人，規范管理612人，血壓達標人數584人；登記Ⅱ型糖尿病162人，管理隨訪159人，規范管理159人，血糖達標人數146；登記重癥精神病29人，管理隨訪29人，病情穩定29人。

　　5、按照疾控中心要求開展慢性病患者及惡性腫瘤患者監測工作，完成報告慢性病患者58例，惡性腫瘤患者的病39例。死因監測網絡直報工作順利進行，截止12月底死亡網絡報告65例。

　　存在不足

　　1、對村級督導有待加強，個別村醫不能按時限要求完成工作任務；

　　2、村級人員培訓有待加強

　　努力方向

　　總之，20xx年高峰鎮慢性病管理工作已基本完成任務，這與上級主管部門的督導和院領導的支持是分不開的，但與廣大群眾的要求還存在一定的差距。今后，我們將繼續加強項目工作，按上級要求，積極配合村級，以健康扶貧為契機加大項目宣傳，切實為廣大群眾做好服務。

慢性病管理工作總結11

　　我縣慢病管理工作始終圍繞全縣的生命健康和生命安全為根本宗旨，以建立和完善慢性病綜合防治工作機制為重點,進一步深化“以病人為中心,以治療為目的,以預防為主”的基礎工作思路，認真實踐“以病人為中心,以提高慢性病服務質量,提高醫療服務水平為目的,以改善慢性病的'管理和服務態度為基本原則”的基本思路，積極開展慢病管理工作，現將我縣的慢性病管理工作總結如下：

　　一、基本情況。

　　我縣共建縣級慢性病管理示范病區6個，鄉鎮慢性病建檔病例1638人，全縣無慢性病管理事件發生，慢性病管理工作取得一定成效。

　　二、各項工作措施

　　一）加強組織領導。成立了以縣衛生局局長為組長的慢性病工作領導小組，并下設辦公室，具體負責各項工作的組織、協調、督辦落實，使慢性病工作有組織、有領導、有計劃、有措施、有組織、有目標地開展。

　　二）強化宣教培訓。我縣已有慢性病管理規程、慢性病管理法律法規、慢性病管理規章制度、慢病診療操作技術、慢性病危險因素辨識、慢性病危險因素調查處理、慢性病管理工作實施方案。

　　三）強化責任落實。我院按照上級部門要求及上級部門文件精神，認真組織學習相關文件精神和業務技能，使全院職工明確了我縣的慢性病管理工作的任務和要求。

　　四）加強督查指導。我院對各村、各醫療機構慢性病管理實施了全面督查工作，要求鄉村醫療機構對各村、各醫療機構慢性病管理工作情況及各項操作流程進行檢查督導，并將督查結果及時上報縣疾控中心。

　　五）加強督查考核。我院將慢性病工作納入年終目標考核，對各醫療機構基本情況進行考核，將考核結果與工資、績效工資掛鉤，對醫療機構慢性病工作進行綜合考核，考核結果與掛鉤。

　　六）積極開展慢性病管理的宣傳和咨詢活動。我院積極開展慢性病健康咨詢服務，為群眾提供免費的慢性病健康知識咨詢，向患者解答了慢性病危險因素，為慢性病防治工作奠定基礎。

　　七）加大督查考核力度。我縣各醫療機構基本情況都是以縣衛生局為單位，按縣疾控中心要求開展慢性病管理的工作。我院對各村、醫療機構慢性病管理工作實施了全面督查考核，并將考核結果與掛鉤。

　　八）加強督查檢查工作。按縣疾控中心的要求，我局制定下發了《xx年慢性病管理工作考核辦法》，對各鄉鎮慢性病管理工作實施了考核，考核結果與掛鉤。

　　九）加強健康教育管理。根據縣疾控中心的具體要求和我鎮的實際，在各村、醫療機構中大力加強了慢性病健康宣教力度，在各村、醫療機構門診、鄉鎮慢性病管理中大力開展了慢性病健康宣教活動，并組織各村、醫療機構開展了慢性病知識咨詢活動。我鎮已有慢性病管理人員30名，鄉鎮慢性病管理人員15名（其中村醫20名，鄉鎮慢性病管理人員5名），村村醫6名（其中村醫30名，鄉鎮慢性病管理人員18名），縣疾控中心、縣疾控中心等15個村衛生所和鄉鎮慢性病管理站（站）于xx年xx月xx日對慢性病管理員開展了慢性病管理知識講座。通過這種形式對慢性病管理宣教活動進行了督查、指導和監督，提高了村、醫的健康教育水平，提高了慢性病管理水平。

　　十）認真組織學習，提升了基層醫療衛生工作水平。我鎮已有慢性病管理人員5名（其中村醫2名，鄉鎮慢性病管理人員1名），鄉鎮慢性病管理站（站）已完成了各項規章制度的制定和實施。

慢性病管理工作總結12

　　基本公共衛生慢性病管理服務項目自開展工作以來，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，同時根據上級對慢性病患者健康管理服務項目指導方案，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮現有在冊的高血壓、糖尿病患者進行管理，現將開展情況總結如下:

　　一、制定公共衛生管理服務方案：

　　對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病進行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施，由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的.工作開展結果：

　　四、全鎮防治慢性病工作進展。

　　全鎮防治慢性病工作取得了一些成效，但是還存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結13

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目開展以來。根據年初全區衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院及村衛生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、年度體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達300多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，截止現在轄區管理高血壓患者1892人，糖尿病患者558人，對以上慢性病患者做到及時隨訪，發現控制欠佳的患者能夠按照要求及時的轉診，并幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的'實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按區衛計委及疾控中心慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，中心衛生院及11行政村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，三是部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級網點的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結14

　　一、制定公共衛生管理服務方案：對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病進行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施，由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的`轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果：20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人群數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規范管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規范管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，并按期進行隨訪。

　　四、全鎮防治慢性病工作取得了一些成效，但是還存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。