[薦]慢病工作計劃15篇

　　光陰迅速，一眨眼就過去了，很快就要開展新的工作了，是時候寫一份詳細的計劃了。相信大家又在為寫計劃犯愁了吧？下面是小編整理的慢病工作計劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

慢病工作計劃1

　　1制訂規劃，明確目標，爭取政府支持

　　為科學、規范地指導慢病綜合防治工作，結合實際情況我們制定了《姜山鎮慢病社區綜合防治規劃方案》及年度實施計劃。通過對患者的早期發現、隨訪管理和規范化治療，控制其病情，預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量；對高危人群進行干預和篩選；對普通人群實施以健康促進為主的干預，降低人群中慢病發生的危險因素，降低慢病患病率和死亡率，達到慢病社區綜合防治的總體目標。

　　我們在做好規劃和資金預算后向鎮政府進行專題匯報，資金投入和部門協調上得到政府的大力支持。

　　2搭建工作平臺。健全管理組織

　　2．1建立管理隊伍我們成立了“慢病社區綜合防治管理領導小組”，建立了一支訓練有素的`專業管理隊伍。

　　2．2建立3級管理構架結合工作實際，我們將慢病綜合防治工作融入到社區衛生服務的“六位一體”服務模式中，建立起3級管理架構：

　　2．2．1社區衛生服務站和村衛生室利用已建成的、運行比較成熟的社區衛生服務網絡資源，即各村的社區衛生服務站和村衛生室，開展4大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤)綜合防治的基礎性工作。半年管理統計，報告率85以上，建檔率100，隨訪管理率8O以上，說明工作行之有效。原因：

　　①通過近幾年的規范化村衛生室改造和室改站工作，硬件條件大為改善，人員素質明顯提高。現有從業人員都通過了全科培訓和鄉村醫生執業規范化培訓，部分已取得了助理執業醫師資格，有的正在參加大專、本科等成人教育。

　　②鄉村醫生基本上都居住當地，情況熟悉，利于工作的開展。

　　2．2．2社區責任醫生團隊利用已建立的社區責任醫生團隊，對所管轄的社區衛生服務站和村衛生室醫生的工作，進行督促、指導和評估，進一步完善管理工作。同時由社區責任醫生負責，通過社區信息管理軟件將慢病隨訪信息輸入電腦，通過信息化管理。

　　2．2．3醫院由醫院慢病責任醫生負責管理全鎮的慢病社區綜合防治工作，對社區責任醫生和鄉村醫生進行慢病社區綜合防治業務培訓。

　　3開展本底調查，多渠道發現患者

　　3．1本底調查通過調查摸底和相關資料的分析，完成了各村基本信息的收集與整理，包括：地形地貌、人口、經濟、文化、風俗習慣、生活方式和慢病基本情況，通過對主要衛生問題和影響居民健康的主要因素的分析，確定慢病防治的重點人群、策略措施，評估疾病經濟負擔和防治影響因素等。

　　3．2多種渠道發現患者

　　3．2．1通過農保體檢發現這是發現患者的主渠道。高血壓、冠心病和惡性腫瘤基本上可在此渠道發現。不足之處是農保體檢項目沒有血糖檢測，導致糖尿病檢出率較低，基本上是靠醫生詢問獲得信息。建議適當改進農保體檢項目。

　　3．2．2通過門診就診發現要求門診醫生對35周歲以上首診病人免費測量血壓，對糖尿病高危人群建議測空腹或餐后2h血糖。

　　3．2．3患者自我申報通過患者自我申報要求管理(主要針對外院檢出的慢病患者)。

慢病工作計劃2

　　慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：

　　一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的.健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

　　二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。

　　三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：

　　1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）

　　2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。

　　四、加強死亡報卡的管理

　　要求臨床醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。

　　五、加強就診患者的宣教

　　切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病工作計劃3

　　20xx年是我中心公共衛生服務規范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病管理規范要求，結合本鎮的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：

　　一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區群眾掌握慢性病的預防知識及治療意識。

　　（一）、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。

　　3.轄區內戶籍居民高血壓發現登記率應達7%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

　　4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

　　5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　6.加大社區醫務人員的慢病防治知識培訓。

　　7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發癥的發生，提高生活質量。

　　8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統。

　　9.落實基本公共衛生服務規范，建立慢病基礎信息管理系統，認真做好基本公共衛生慢病月報工作。

　　二、組織開展慢性病普查，對已經符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內量血壓和測血糖一次。

　　三、建立慢病報告制度。

　　1、凡經門診、住院體檢或健康檔案普查中發現的`高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五病），經臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發病例均由首診醫生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發現的慢“五病”病人做到及時治療，并預約進行復診。

　　2、防保所有專人負責本地區“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。

　　3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理。

　　四、督導和考核

　　1.各服務站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

　　2.各服務站高血壓糖尿病規范管理率

　　3各服務站高血壓糖尿病控制率

　　4.社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度

　　5.社區人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

　　6.慢病工作制度和實施情況

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃4

　　根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：

　　一、服務對象：

　　轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務流程：

　　（全科4、5診室）

　　三、服務內容：

　　（一）、高血壓患者管理

　　對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的'生活方式指導（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

　　（二）、隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類干預

　　（1）對血壓控制滿意（收縮壓

　　≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　四．具體措施

　　1、完成慢病檔案信息更新：從下社區篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。

　　2、利用與各居委會簽訂了開展基本公共衛生服務牽手協議，對慢病人群的資料的收集和補充，對慢性病的連續性隨訪管理。

　　3、繼續與什邡市人民醫院、中醫院簽訂協議書。從中發現慢性病，讓轄區內慢病患者享受更全面更優質基本公共衛生服務。

　　4、利用媒體宣傳重點人群免費體檢通知，中心在各居委會發放、張貼重點人群免費體檢通知，在各機關單位張貼體檢通知。

　　希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質保量完成該年度的任務。

　　五．中心慢病管理目標：

　　（1）高血壓：4454人（現規范完整管理約2700人，需新建1754人）

　　每個團隊管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個團隊新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿病：1838人（現規范完整管理約1190人，需新建648人）

　　每個團隊1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個團隊新建648/3=216人，每月216/12月=18人

慢病工作計劃5

　　根據上級部門的要求，結合我院實際情況，以確保我轄區人民群眾健康為目的，現擬定我院20xx年慢病防治工作計劃如下：

　　1、為了我轄區人民群眾的健康，為慢病的`基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的年齡、性別，做好統計分析，并且對患者給予相應的干預措施。

　　2、抓好基層村醫業務素質，積極參加縣里舉辦的各種培訓班，以促進基層工作的進展，以及村醫素質的提高，來更好的服務于群眾。

　　3、因為慢病防治工作開展得比較晚，各種業務資料不夠健全，必須加強業務檔案的管理與完善。

　　4、村級醫生做好慢病患者的登記，填寫腫瘤病例報告卡，并且及時上報鄉級防保部門，我院防保部門做好匯總后統一上報縣級疾控中心，數據準確避免漏報。

　　5、對于高血壓、糖尿病易患高危人群要進行定期監測和行為干預。

　　6、為了人群的健康降低慢病的患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開展以倡導建立健康的生活方式為主題的各類文體活動，以擴展宣傳面來減低慢病發病率。

　　以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計劃，根據工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進。

慢病工作計劃6

　　為加強我轄區對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務，結合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：

　　一、加強組織領導層層落實責任

　　20xx年我們繼續將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫院日常工作的考核內容中，按照秦都區疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領導小組的領導下，成立村鄉一體的管理網絡系統，暢通衛生室與醫院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

　　二、建立科學長效的宣教體制

　　慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的`教育，強調早期發現，進行早期干預。對于健康人群開展健康教育的內容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發現患者，早期干預治療，減緩出現并發癥時間，較少患者醫療支付的負擔。

　　三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果

　　按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數，危重癥者要及時的進行轉診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發病率、致殘率和死亡率。對轄區內慢性病的居民進行監測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病并發癥。

　　四、分類管理提高管理效果

　　1、在隨訪管理時，根據慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。

　　①一級管理：管理對象：男性年齡

　　②二級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

　　③三級管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式

　　首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內容：

　　①飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。

　　②體力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。

　　④吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態度。

　　⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業的狀況。

　　其次、建議：根據患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：

　　①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。

　　②適量運動：根據患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。

慢病工作計劃7

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規范(20xx版)和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

　　一、落實基本公共衛生服務規范

　　1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

　　2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

　　加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。

　　完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

　　4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

　　5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。

　　二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區

　　根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，今年在xx區開展慢病防控示范區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的.要求，定期對示范創建工作進行督導檢查。

　　三、全面啟動全民健康生活方式行動

　　為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區”、“示范食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

　　四、強化慢病防治人員業務培訓

　　為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。

　　五、組織開展工作督導評估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢病工作計劃8

　　隨著經濟的發展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。

　　一．工作目標

　　1.建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，

　　制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責任落實到人，配備專職人員具體執行。

　　2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮成立一個“兩病”自我管理小組，

　　鄉醫為指導醫生，經過培訓學習進行自我管理、提高防治效果及生活質量，每年進行4次面對面隨訪、指導。

　　3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民

　　高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔目標工作

　　1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。

　　2.建立高血壓、糖尿病患者的.健康檔案，高危人群的管理登記，應有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

　　三、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，提高對高血壓糖尿病的管理質量。四、過程評估、效果評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況、隨訪管理、雙向轉診執行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規范治療情況等進行評估。五、督導考核

　　1.我院對村衛生室督導考核，及時反饋考核意義及時改進工作。

　　2.各村衛生室要制定工作制度、工作流程質量控制等規章制度加強自我檢查。

慢病工作計劃9

　　20xx年是繼續深化醫改和提升公共衛生服務均等化水平重要年，全縣疾病預防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，認真貫徹省、市、縣衛生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續”，積極推進疾病預防控制績效考核，進一步提高公共衛生綜合服務能力，全面完成各項疾病預防控制工作任務為中心,扎實開展各項疾病預防控制工作，為保障人民身體健康，促進全縣經濟社會發展做更多貢獻。具體要做好以下幾方面：

　　一、繼續規范六項基本公共衛生服務項目，推進公共衛生服務均等化

　　一是進一步提高傳染病及突發公共衛生事件報告和處理水平。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。在這兩年的督導考核中，我們總能發現一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴重，因此，各醫療衛生單位要認真查找根源，加強制度管理和培訓，完善落實“四個一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例)制度，消除漏報。同時，要大力提高報告質量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間;不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫院要組織醫務人員進行專題培訓，提高臨床一線醫務人員依法準確報告傳染病的意識。各醫院院長要履行第一責任人的職責，各村村醫要承擔起本村傳染病報告第一責任人的職責，確保本鄉、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。全縣醫療機構網絡報告率要達100%，傳染病漏報率<3%，傳染病疫情審核及時率100%，傳染病重卡率<1%。要做好傳染病疫情網絡維護和管理工作。及時完成和上報各類疾病監測相關的日、周、月、年報表及分析工作。完成市上下達的“重點傳染病專項監測項目”腦炎腦膜炎任務10例。完成手足口病等重點傳染病和蟲媒傳染病流行病學調查及采樣、上報工作。加強以霍亂為重點的腸道傳染病的防控工作。做好以流感為重點的呼吸道傳染病的監測工作。開展以狂犬病為重點的自然疫源性疾病的監測工作，進一步加強基層醫務人員在傷口處理和狂犬病疫苗接種等方面的技術培訓。在突發公共衛生事件應急處置上。要進一步加強應急組織體系和運行機制建設，突發公共衛生事件報告和及時處理率要達100%。縣、鄉兩級醫療衛生機構要成立應急處置領導小組、應急處理專業科室，確定專職工作人員。要加強應急處置的業務培訓，健全應急技術方案，全面掌握國家、省、市、縣的相關預案及實施方案，掌握全縣法定傳染病疫情調查處置指導原則，完善各種突發公共衛生事件應急處置工作程序。要建立值班、報告、協調溝通、培訓演練等工作制度，強化24小時值班制度，公布疫情舉報咨詢電話，全面收集、及時核實、依法報告相關信息，確保《突發公共衛生事件報告管理信息系統》運行順暢。加強應急物資的儲備和管理，購置必需的應急裝備和物資。建立突發公共衛生事件風險隱患定期排查制度，開展以集鎮、學校為重點的高風險區域的各種風險排查工作;積極宣傳突發公共衛生事件防范知識，開展應急處置健康教育與健康促進活動;及時、規范開展樣品的采集送檢、現場流行病學調查和衛生學處理工作，完成全年最少2次應急演練，提高應急處置效率與效果。

　　二是全力推進免疫規劃工作。免疫規劃工作是疾病預防控制工作的基礎，雖然通過我們的努力，大部分地區免疫規劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛生和計生部門的合并、媒體的高度關注、流動兒童規模繼續增大等新問題為免疫規劃工作提出了新挑戰，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。我們要堅持不懈地繼續保持扎扎實實、艱苦奮斗的工作作風，努力把免疫規劃疫苗接種率穩定在95%以上，及時接種率要達到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達到100%，卡、冊、證、兒童個案信息錄入符合率要達到100%。在規范冷鏈運轉上。縣鄉都要認真做好疫苗的管理和儲運工作，嚴格按標準進行管理和儲運，做到每月運轉一次疫苗，運轉期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉溫度控制在2-8℃之間，確保安全運轉，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉村每六小時對冰箱溫度進行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級要加強規范化門診和接種點建設，要建立健全安全接種制度，全面實行接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴格落實無菌操作，對免疫規劃的疫苗要進行公示和免費接種。要不斷加強預防接種疑似異常反應的監測報告和處理，如果有異常反應出現，要及時、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機，導致更嚴重的后果發生，與此同時迅速完成報告工作。要扎實做好疫苗接種情況監測，要緊密結合村級接種情況報表和接種率調查工作，繼續加大督導工作力度，確確實實深入到每個村社、每個應種兒童家里，詳細查看疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫解決存在的問題，幫助制定切合實際的疫苗計劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復流動和配合乏力的兒童。要繼續深入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發現可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區，確保在苗頭問題出現時能及時采取有力措施進行控制。要堅持組織實施查漏補種工作，要堅持發現漏種及時補種的原則，不僅每月要開展查漏補種，還要做好在發現免疫規劃疫苗控制疾病發生和流行時，迅速采取大面積強化免疫和查漏補種的準備工作，確保在疫情出現時能迅速采取有力措施。繼續落實兒童入托、入學預防接種證查驗制度，繼續督促學校依法將查驗預防接種證工作納入新生報名程序，要堅決杜絕走形式的查驗工作。以鄉為單位，新入托、入學兒童接種證查驗率≥98%，應補種兒童完成全程補種率≥98%。各鄉鎮、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。在保質保量完成工作的基礎上，各衛生院和接種點要及時完成當月兒童的預防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達到100%,從疫苗接種到數據統計上報必須在3日內完成,盡可能地做到專人專管,保證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準確反應。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質資料出現和存在。

　　三是老年人健康管理。通過實施基本公共衛生服務老年人健康管理服務項目，對轄區65歲及以上常住居民中的`老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調查，逐步掌握轄區內老年人基本情況，并登記管理，告知或預約下一次健康管理服務的時間。為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。到年底，老年人健康管理率達70%以上，對發現的老年慢病患者納入慢性病管理，規范化管理率達40%。對基層醫療衛生單位進行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。

　　四是高血壓患者健康管理。通過對轄區內35歲及以上確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指導、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式;每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。對基層醫療衛生機構進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規范管理率、管理人群的血壓控制率等指標。

　　五是2型糖尿病患者健康管理。通過對轄區內35歲及以上確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。重點考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規范管理率、管理人群的血糖控制率等指標。各醫療衛生服務機構要認真開展對每個人員的量化績效考核工作，要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核，考核結果要與機構內部收入分配經費支付相掛鉤，推行績效工資制，發揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。

　　六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制，提高重性精神疾病患者治療率。加強重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專家的確診和病情等級評定;搞好家庭護理人員護理技能培訓。20xx年患者檢出率要達到3.5‰，檢出患者管理率達到80%，規范管理率達到70%，在管患者病情穩定率達到60%。對基層醫療衛生機構進行績效考核時，重點考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規范管理率和穩定率等指標。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。由基層醫生提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。今年市上下達我縣應確診病人300人，要求除完成今年的任務外，還要完成下欠的任務。在農村癲癇病的防治管理上。以20xx年全省癲癇防治工作培訓及現場會議為契機，要切實加強縣、鄉、村三級公共衛生網絡的建設和管理，加大癲癇病管理人員的業務培訓力度，培養專職癲癇病防治業務人員，落實扶貧救助和關愛措施。以提高癲癇病人發現率為突破口，落實項目規范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導，推進項目工作順利進展。社區衛生服務中心和各鄉(鎮)衛生院都要成立了“農村癲癇防治項目工作小組”，設立了癲癇專病門診，確定了一名副院長專抓此項工作。衛生院公衛科還確定了一名專干，承擔本單位方案制定、工作安排、村醫培訓、患者管理、資料收集、總結上報等工作。新發現患者的上報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉村醫生配合衛生院專干共同完成。各醫療機構要以開展重點管理人群健康體檢為突破口，主動搜索和發現可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發現率。同時，對所有患者進行規范化的管理，并每月至少進行一次隨訪，對入組管理的患者，采取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。

　　二、繼續加強重大公共衛生服務項目，提高疾病預防控制工作能力

　　一是加強結核病防治工作。加強肺結核病患者治療管理、疫情監測工作，全面提高現代結核病控制策略的工作質量。強化“政府主導、部門配合、全社會參與”的結核病防治工作格局，加大結核病防治工作各項政策、措施的落實力度。努力提高結核病防治“五率”要求。加強全縣7個鄉鎮痰檢點的管理，落實結核病痰檢質量控制。加強人員培訓、健康教育和工作督導，落實各項技術規范，提高防治工作能力和工作質量。年內初診病人就診率要達到300/10萬，初診痰檢率要達到95%，免費X線攝片率要達到85%，涂陽病人密切接觸者篩查率要達到97%，全面完成市上下達的結核病人發現任務;醫療機構疑似結核病轉診率和報告率要達到100%，結防機構追蹤率要達到100%，總體到位率要達到90%;縣結防所和鄉鎮衛生院要按照新版結核病防治指南要求的頻次進行督導，及時發現病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應的發生;全面落實免費政策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。

　　二是加強艾滋病防治工作。落實國務院《關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》，全面推進艾滋病防治工作，各鄉鎮要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外出務工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務工人員主動參與到預防控制工作中來，主動參與咨詢和HIV抗體檢測。要實施“農民工預防艾滋病宣傳教育工程”，發放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標語，每鄉鎮設立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動監測和行為干預，加強感染者及病人管理，落實抗病毒治療等政策。年內我縣艾滋病咨詢檢測人數要達到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干預工作;年內我縣暗娼干預、注射吸毒人員干預、男男性行為干預要完成市上下達的任務。發揮縣醫院、中醫院艾滋病初篩實驗室功能，對住院病人都要進行艾滋病抗體檢查;落實好“四免一關懷”政策，抓好病人救治工作，繼續保持幾例病人高質量完成各項年內治療管理指標，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識知曉率調查問卷和評估工作;全面開展艾滋病預防知識的宣傳教育。

　　三是加強地方病防治工作。全面掌握轄區內地方病分布和防治現狀，繼續認真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節病、布病、麻風病病情監測和食用碘硒鹽和水氟等的監測掌握，為進一步采取預防控制措施打好基礎。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續落實食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達到100%，碘鹽食用率達到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識知曉率達到90%以上。抓好氟病監測和人飲工程水質監測工作，重點搞好4個病區8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監測，在氟病監測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童氟斑牙的調查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監測。加強與畜牧等有關部門溝通配合，落實人畜共患傳染病的各項防治措施，有效控制布病疫情。積極開展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫療單位開展門診克山病病例的主動搜索。做好包蟲病情監測，每鄉鎮選擇兩個村和村所在學校開展相關人群包蟲病監測，同時進行B超和采血檢測。加強對1例現癥病人和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發現異常及時處理。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。

　　四是加強食品安全、職業病防治、飲用水安全等重大公共衛生服務工作。繼續做好食品、公共場所、學校、放射等公共衛生監測檢驗工作，監測覆蓋率達85%以上，從業人員健康體檢率達98%以上。做好義務教育學生營養健康狀況體檢工作和農村學生營養監測血紅蛋白測定和血清留取工作。完成莊浪縣農村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網絡直報工作。完成農藥中毒監測和網絡上報工作。進一步加強食源性疾病監測和食品質量安全檢測管理，實施有效的食品質量安全檢驗監督措施，確保食品檢驗工作的快捷、準確、公正。積極開展廠礦企業和職工的摸底調查，掌握轄區職業、環境危害因素，提出預防建議。加強對轄區學校學生常見病防控工作的指導和學校傳染病疫情監測報告的指導，及時發現暴發苗頭，快速有效處置各種傳染病突發疫情;加強學校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護意識和能力。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結果的準確性、可靠性、可比性和公正性。根據鞏固衛生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監測;積極參與救災防病、除“四害”工作。

　　三、繼續落實疾病監測、健康教育、培訓指導、教育實踐等措施，提升疾病預防控制工作服務水平

　　一是做好死因監測和疾病譜排序工作。全面開展死因監測工作，定期開展醫院漏報調查和居民漏報調查，按時上報出生人口和死亡監測資料,上報資料準確、完整。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%;漏報率<5%，完整率、準確率95%以上。指導各醫療單位進一步規范死亡醫學證明的書寫和上報。對卡片填寫項目的準確性質量抽查與指導，對資料的邏輯錯誤、異常現象的原因進行審查，不斷提高監測資料的質量。疾病譜排序工作上。督促全縣各醫療單位完成轄區總人口每月10%的門診就診量，并能及時準確上報信息。縣級疾病預防控制中心設專職人員負責本轄區內的居民就醫登記信息資料的收集訂正、初審分析、信息統計的技術指導及信息上報，負責本轄區內居民就醫登記信息報告的質量控制與考核評估。縣級醫療機構指定專門的科室和確定專人專職負責此項工作，及時、準確、完整地填寫居民就醫登記信息(包括紙質報告卡或者電子報告卡)，及時審核、訂正和上報，并做好居民就醫登記信息的日常管理與原始憑證的保存。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心指定專人負責此項工作，收集、錄入和上報轄區居民就醫登記信息，做好居民就醫登記信息的日常管理與原始憑證的保存，協助疾病預防控制機構開展質量控制、相關人員培訓、調查和工作督導。村衛生所收集信息，協助鄉鎮衛生院進行原始資料抽查與核實。

　　二是加強健康教育工作。按照省衛生廳關于“管理機構下基層，疾控機構進醫院，健康教育進家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預防控制工作質量的根本方法推廣加強。縣、鄉、村三級要聯合行動，要充分利用“3.24”結核病防治宣傳日、“4.25”計劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發放宣傳單、現場咨詢等多種形式進行宣傳。總體要求，縣、鄉各舉行大型宣傳活動四次，以鄉為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標語十條，建宣傳欄一個，更換內容十二次;每村刷寫標語兩條，辦宣傳欄一個，以社為單位召開群眾性宣傳會一次，向每戶群眾發放健康宣傳單一張。尤其要重視對邊遠山區的貧窮落后群眾的教育。

　　三是人員培訓和督導指導工作。繼續加快人才培養。強化落實培訓學習制度，走出去學習考察，請進來培訓提高，崗位練兵強化訓練，認真落實“一帶一”培訓計劃、周例會集體學習制，全面提升職工隊伍的工作能力，組織開展業務考試，進行全縣傳染病防控、突發公衛事件應急處置演練，重點培養基層疾控人員、現場流行病學人員、衛生檢驗、檢測和業務管理人員，全面提高基層防疫人員的專業技能和素質。20xx年將加大對各級各類人員的培訓工作，年內對一線醫務人員、疾控專干、鄉村醫生疾控工作綜合業務培訓率達100%，對村干部、村婦女干部培訓率達60%以上，受訓人員培訓合格率達85%以上。疾控中心對全縣各醫療衛生單位全年業務指導檢查不少于4次，鄉級對村單位全年業務指導檢查不少于4次，專項督導工作按要求執行，對病人的督導均按各實施方案和公共衛生服務項目規范及疾病預防控制工作規范嚴格落實。原則上要整合督導工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導工作效率上下功夫。

　　四是加強教育實踐工作。一是把握重點，扎實推進群眾路線教育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業務工作兩手抓、兩促進。明確一個總體要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落實六項目標任務，緊緊抓住三個環節，確保活動質量效果。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優質服務”提質提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構進醫院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。二是堅持依法防控，完善防治結合工作機制。加強《傳染病防治法》、《精神衛生法》等法律法規的宣貫工作，認真積極創建“六五”普法示范點，進一步強化和促進職工的法律知識學習，重點開展《傳染病防治法》、《職業病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《艾滋病防治條件》等衛生法律法規學習和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質，堅持依法行政、依法防控、依法處置，推進疾病預防控制工作的制度化、規范化和標準化建設。三是積極探索疾控機構管理新模式。我們在工作思路、工作手段上實現“四個轉變”。實現由被動應對、疲于應付向關口前移、重心下沉轉變，將疾病預防控制工作的重點向基層傾斜，向重點地區、重點人群傾斜，下鄉必須深入到基層，調查工作必須進村入戶。實現由專業隊伍防控向專業隊伍與群防群控并重轉變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員群眾積極參與疾病預防控制工作。實現由單病種防控向同類疾病綜合防控轉變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同等對待，進一步整合資源形成防控合力。實現由經驗管理向規范化、精細化管理轉變，提高工作效率，積極運用電子信息技術，實現管理手段的創新。四是提升疾控工作的科學管理水平。繼續推進疾病預防控制工作績效考核，修訂完善評估標準，推動疾病預防控制工作科學規范管理。以縣級衛生信息化平臺建設為契機，整合資源，統籌管理，推動疾病預防控制信息資源共享，提高信息利用效率。繼續完善傳染病監測系統、傳染病監測預警和突發公共衛生應急處置、流行病學調查和實驗室檢測檢驗等，進一步規范法定傳染病、重大公共衛生和兒童預防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構基本信息報告系統和疾控工作績效考核系統的數據。

慢病工作計劃10

　　為了落實鎮鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的.檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達100%，糖尿病發現登記率應達100%以上。

　　4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達100%，糖尿病達100%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　4、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　20xx年1月1日

慢病工作計劃11

　　為了落實縣鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

　　2、對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的.檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達90%，糖尿病發現登記率應達90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

　　4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達90%，糖尿病達90%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃12

　　隨著經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創建慢病綜合防控示范區，并創建慢病綜合防控示范區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

　　早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發癥發生。

　　4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的'健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔目標

　　1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

　　1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相

　　關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。

　　（2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

　　（3）院內開展免費測量血壓。

　　四、培訓及評估

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。

慢病工作計劃13

　　x全年鎮總人口數58809，全鎮有16個行政村,。現有16個衛生室，4個衛生服務點，村級兼職慢病醫生23人，鎮級專職醫生1人。

　　一、20xx年慢病工作基本情況：

　　20xx年鎮慢病工作在區疾控中心的指導下，通過鎮、村兩級慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項工作任務。首先進一步鞏固和完善了門診就診測血壓制度，對于新發現的高血壓患者都能進行登記；其次，死因登記報告工作更加真實、準確、完整，死亡醫學證明開具率進一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關知識宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識；最后，積極開展慢性病普查活動，對新發現的慢病病人都能夠及時地進行建檔管理。

　　二、20xx年，根據慢性非傳染性疾病綜合防控示范區的創建工作及考評細則，特制定如下工作計劃：

　　（一）、進一步鞏固死因登記報告制度。

　　1、實行居民死亡醫學報告制度，持證火化率100%。

　　2、死亡醫學證明書填寫規范、準確。

　　3、及時上報人群死因的`報表及死亡醫學第二聯。

　　4、每季度及時與民政部門核對死亡人員，并做好12個村額死因漏報調查工作。

　　（二）、進一步鞏固和完善腫瘤報告制度。各村衛生室、服務點對于本村的腫瘤患者要實行月報，對于漏報者要給予相應的處罰。

　　（三）、進一步加強心腦血管事件的監測與報告工作。

　　根據上級相關文件精神及要求，加強對全鎮心腦血管事件的監測、報告及管理工作，并建立心腦血管事件數據庫。對于已發病及多次發病的（中間間隔小于28天的）都要進行登記、上報、錄入。

　　（四）、執行門診就診測查血壓制度，提高高血壓病人的發現率、治療率、死亡率。

　　醫院內外中醫婦產科等科室門診開展對35周歲以上人群首診測量血壓工作，并在門診日記及時登記。測量率、登記率大于等于95%。并按旬進行匯總和下轉，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對病人進行跟蹤管理。

　　（五）、認真開展慢性病防治方面的宣傳培訓工作。

　　（六）、針對老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總人口的50%。另外，本年里將會免費給65歲以上的老年人進行健康檢查一次，對新發現的慢性病病人要及時地進行建檔管理。

　　（七）、

　　1、市、區組織的業務培訓。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的宣傳工作，做到有計劃，有總結，有圖片并及時上報統計表。

　　（七）、及時擬定慢病年度工作計劃，并認真實施。

　　（八）、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項工作并裝訂檔案二月份，進一步完善門診首診測血壓工作

　　三月份，制定全年計劃，對鎮、村醫務人員進行醫務人員進行慢病相關知識培訓

　　四月份，做好各項宣傳日的宣傳工作

　　五月份，開展對死亡醫學證明書填寫的培訓工作六月份，做好迎接區疾控中心年中檢查七月份，對村進行慢病考核

　　八月份，督促各村做好對慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國科學愛牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國高血壓日的宣傳工作

　　十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進一步完善20xx年各項工作

慢病工作計劃14

　　房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃 為進一步落實基本公共衛生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規范化建設管理為標準，以創建“慢病綜合防治示范區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創建等健康促進活動，加強業務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　（一）全面實施基本公共衛生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛生服務規范》（20xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衛生均等化項目服務的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

　　（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

　　（三）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫療機構死因監測、網絡報告工作及腫瘤監測工作的進一步實施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量控制，提高數據質量。

　　（四）積極推進全民健康生活方式行動，以示范創建工作為重心，指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的'健康宣傳、健康促進活動。

　　二、工作措施

　　（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛生均等化項目服務工作。

　　1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構指導基層公共衛生開展慢病防治的方法與模式。

　　2、做好業務指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務規范和湖北省慢病社區綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。

　　3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，并在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衛生信息報表。

　　（二）做好慢性非傳染性疾病相關的死因監測、腫瘤監測工作。

　　（1）在縣直醫療機構開展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網報審核及分析工作。

　　（2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質量。

　　（3）舉辦死因監測培訓班，提高專業人員業務素質和工作能力。

　　（三） 慢性病人隨訪管理

　　1、通過居民健康體檢對發現的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

　　2、督促落實鄉鎮衛生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、準確性。同時做好服務券的督導、管理工作。

　　（四 ）開展健康教育和健康促進活動

　　1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。

　　2、組織專業技術人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。

　　（五 ）積極推進全民健康生活方式行動。

　　1、按照省衛生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協助衛生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示范創建活動，有計劃地在全縣建立

　　示范社區，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進一步調動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質。

　　2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉鎮開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預試點。規范和完善健康促進活動內容，為全面推進全民健康生活方式行動探索和經驗收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。

　　三、工作進度

　　1、指導各鄉鎮制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導計劃和方案

　　2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關慢性病宣傳日計劃、方案，指導開展好宣傳活動，并完成宣傳總結工作。。

　　3、全年開展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動”工作，并做好報表、年報分析、統計總結工作。

　　4、12月份整理資料，迎接上級有關部門的年終檢查和考評工作。

慢病工作計劃15

　　隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衛生服務規范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、大力培訓村醫對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫對現有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛生院，及時錄入。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

　　3、對35歲及以上居民每年首診測血壓;居民診療過程測量血壓。

　　4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發癥的發生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　5、高危人群防治知識知曉率達80%

　　6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

　　7、根據衛生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開展慢病工作。

　　二、糖尿病、高血壓病的管理

　　1、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、衛生院及各村衛生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發現糖尿病、高血壓病患者。

　　2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的.糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛生服務管理系統進行規范化電子檔案管理。

　　3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據《國家基本公共衛生服務規范》20xx版的服務要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。

　　(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者在2周內主動隨訪轉診情況。

　　(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測量體重、計算體質指數BMI檢查足背動脈搏動。

　　(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　三、分類干預

　　1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪。

　　2、對第一次出現空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內隨訪。

　　3、對連續兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者建議其轉診到上級醫院2周內主動隨訪轉診情況。

　　4、對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　四、健康體檢

　　1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。

　　五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預

　　1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　六、一般人群的健康促進

　　根據轄區人群的健康需求，在本鎮廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發生。

　　1、在鎮及各村設健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發放。

　　2、在公共衛生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。

　　3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。

　　七.糖尿病、高血壓病患者中醫健康管理

　　按照社區有關糖尿病管理規范對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯合中醫保健治療，每年中醫健康管理不少于一次。

　　八、培訓

　　按照《國家基本公共衛生服務規范》20xx版服務要求對村醫生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質量。

　　九、評估

　　過程評估

　　糖尿病、高血壓病建檔動態管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。

　　效果評估

　　糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規范治療情況。

　　十、督導和考核

　　1、由衛生院公共衛生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛生站，以便及時改進工作。

　　2、考核指標

　　1、轄區內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

　　2、轄區內糖尿病、高血壓病患者隨訪人數和規范管理率

　　3、參加培訓及培訓合格率

　　4、轄區內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率

　　5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

　　6、糖尿病、高血壓病控制率

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況

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