個(gè)人授權(quán)委托書范例15篇
被委托人在行使委托書上的合法權(quán)力時(shí),被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在充滿活力,日益開放的今天,我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中使用委托書的情況與日俱增,你所見過的委托書是什么樣的呢?以下是小編精心整理的個(gè)人授權(quán)委托書,僅供參考,歡迎大家閱讀。
個(gè)人授權(quán)委托書1
委托人鄭重聲明:
(1) 本公司/本人是對(duì)廣東XXX電器股份有限公司(“XX電器”)股東嚴(yán)XX(“征集人”)及其委托代理人上海嚴(yán)XX律師事務(wù)所XXX律師及XXX律師代理征集人征集20xx年度臨時(shí)股東大會(huì)提議權(quán)、提案權(quán)及投票權(quán)的相關(guān)情況充分知情并完全理解的情況下委托征集人行使XX電器臨時(shí)股東大會(huì)提議權(quán)、提案權(quán)及投票權(quán)。
(2) 在本次擬召開的臨時(shí)股東大會(huì)召開前,本公司/本人保留隨時(shí)撤回該項(xiàng)委托的權(quán)利。將臨時(shí)股東大會(huì)投票權(quán)委托給征集人后,如果本人親自出席或委托了代理人登記并出席了擬召開的臨時(shí)股東大會(huì),或者在擬召開的臨時(shí)股東大會(huì)會(huì)議登記時(shí)間截止前以書面方式明示撤回原授權(quán)委托的,則以下的投票權(quán)委托行為自行失效。
(3) 本公司/本人未授權(quán)征集人對(duì)可能納入本次擬召開會(huì)議議程的其它提案的表決權(quán);
(4) 在本公司/本人未作具體指示的情況下,征集人對(duì)擬召開會(huì)議的其他議案不得進(jìn)行表決,對(duì)該等議案視為本公司/本人投棄權(quán)票。
本公司/本人作為委托人,茲授權(quán)征集人代表本公司/本人書面向XXX電器董事會(huì)(“董事會(huì)”)提議召開20xx年度臨時(shí)股東大會(huì),并在董事會(huì)收到前述書面要求后三十日內(nèi)沒有發(fā)出召集會(huì)議的通告時(shí)在董事會(huì)收到該書面要求后四個(gè)月內(nèi)代理本公司/本人召集臨時(shí)股東大會(huì)。在征集人獲得滿足20xx年6月28日股東大會(huì)通過的《廣東XXX電器股份有限公司章程》規(guī)定的比例股東委托后,或董事會(huì)在征集期間自行召集或應(yīng)他方要求召集了臨時(shí)股東大會(huì),則授權(quán)征集人提請(qǐng)XXX電器在該次臨時(shí)股東大會(huì)會(huì)議上審議如下議案:
(1) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事李公民的議案;
(2) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事陳庇昌的議案;
(3) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事徐小魯?shù)?議案;
(4) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事顧雛軍的議案;
(5) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事劉從夢(mèng)的議案;
(6) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事嚴(yán)友松的議案;
(7) 關(guān)于提名嚴(yán)義明律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人的議案;
(8) 關(guān)于提名林炳昌律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人的議案;
(9) 關(guān)于提名朱德峰注冊(cè)會(huì)計(jì)師為XXX電器獨(dú)立董事候選人的議案;
同時(shí),本公司/本人授權(quán)征集人對(duì)擬召開的XXX電器20xx年度臨時(shí)股東大會(huì)上述各項(xiàng)議案的表決意見如下:
(一) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事李公民的議案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(二) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事陳庇昌的議案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(三) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事徐小魯?shù)淖h案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(四) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事顧雛軍的議案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(五) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事劉從夢(mèng)的議案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(六) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事嚴(yán)友松的議案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(七) 關(guān)于提名嚴(yán)義明律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人議案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(八) 關(guān)于提名林炳昌律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人議案
贊成()
反對(duì)()2 棄權(quán)()
(九) 關(guān)于提名朱德峰注冊(cè)會(huì)計(jì)師為XXX電器獨(dú)立董事候選人議案
贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()
(注:請(qǐng)對(duì)以上每一個(gè)表決事項(xiàng)根據(jù)股東本人的意見選擇贊成、反對(duì)或棄權(quán),并在相應(yīng)欄內(nèi)劃“√”,三者必選一項(xiàng),多選或未做選擇視為對(duì)該事項(xiàng)的表決為無效。)
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至20xx年月日
委托人持有股數(shù):股,委托人股東帳號(hào):
委托人身份證號(hào)碼: (法人股東請(qǐng)?zhí)顚懛ㄈ速Y格證號(hào)碼) 個(gè)人股東簽字:
聯(lián)系電話:
聯(lián)系傳真:
聯(lián)系地址:
郵政編碼:
法人股東填寫股東單位名稱并加蓋公章:
法定代表人簽字:
聯(lián)系人:
聯(lián)系電話:
聯(lián)系傳真:
聯(lián)系地址:
郵政編碼:
簽署日期:二xx年 月 日
代理律師:XXX ,XXX
個(gè)人授權(quán)委托書2
委托人:
身份證號(hào):
受托人:
身份證號(hào):
委托人金海龍?jiān)陂L(zhǎng)春,因工作原因,不能親自去你處辦理未婚證明的`相關(guān)手續(xù),特委托本人作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人(簽字):xx
受托人(簽字):xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人授權(quán)委托書3
委托人:姓名xxx性別x年齡x
住址xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
身份證編號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人:姓名xx性別x年齡xx
住址xxxxxxxxxxxxxxx
身份證編號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
茲委托受托人xxx為我的代理人,代表我辦理下列事項(xiàng):
一、辦理委托人與_xxx的'勞動(dòng)仲裁爭(zhēng)議一案。
二、全權(quán)代理勞動(dòng)仲裁爭(zhēng)議的相關(guān)案件。
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
委托人:xxx(印章)
20xx年xx月xx日
個(gè)人授權(quán)委托書4
委托人:xxx
身份證號(hào)碼:xxxxxxx
聯(lián)系電話:xxxxxxxx
受托人:xxx
身份證號(hào)碼:xxxxxxxx
聯(lián)系電話:xxxxxx
就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的'事宜,委托人對(duì)受托人授權(quán)如下:
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字):xxx
受托人(簽字):xxx
xxxx20xx年xx月xx日
個(gè)人授權(quán)委托書5
致:_________________公司
我單位現(xiàn)委托 (姓名)作為我單位合法委托代理人,授權(quán)其代表我單位進(jìn)行_____________設(shè)計(jì)工作。該委托代理人的授權(quán)范圍為:代表我單位與你們進(jìn)行磋商、簽署文件和處理______________活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)__________過程中,該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。
代理人無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理人姓名: 性別:
年齡: 職務(wù):
身份證號(hào)碼:
(代理人簽字樣本)
日期: 年 月 日
競(jìng)標(biāo)申請(qǐng)人(蓋章):
法定代表人(簽字):
附:委托代理人身份證復(fù)印件
法定代表人身份證明及身份證復(fù)印件
書寫委托書必須要注意的事項(xiàng)
法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí),可以通過授權(quán)委托方式,指派他人去辦理。這時(shí),就需要制作法定代表人授權(quán)委托書,被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動(dòng),對(duì)委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的`事項(xiàng):
必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍,不能簡(jiǎn)單寫 全權(quán)委托 ,而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟,就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限,有無放棄、承認(rèn)訴訟請(qǐng)求的權(quán)利,有無反訴權(quán),有無和解權(quán)等個(gè)人授權(quán)委托書范本大全合同范本。如果未寫明,則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利,只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同,則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的,超過這個(gè)范圍就是無效的。
個(gè)人授權(quán)委托書6
本授權(quán)委托書聲明:本人 (姓名)系 (投標(biāo)人名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托 (姓名)為我單位代理人,以本單位的'名義參加組織的 招標(biāo)活動(dòng)。代理人代表本人處理一切與此事有關(guān)的事務(wù),本單位承擔(dān)代理人行為的全部法律后果。
委托期限:
代理人無轉(zhuǎn)委權(quán)。特此委托。
代理人(簽字):
性 別:
年 齡:
身份證號(hào)碼:
投標(biāo)人(蓋章):
法定代表人(簽字或蓋章):
授權(quán)委托日期:年 月 日
個(gè)人授權(quán)委托書7
北京市xx人民法院:
委托人:xx_,性別xx___,民族:xx___,身份證號(hào)碼:xx_工作單位:xx_,住址:xx___。
委托人:xx__,性別xx__,民族:xx__,身份證號(hào)碼:xx__工作單位:xx__,住址:xx__。
茲有我公司需辦理xxxx_等事務(wù),現(xiàn)授權(quán)委托我公司員工xxxx_性別xxxx_身份證號(hào)xxxx__前往貴處辦理。忘貴處給予辦理為盼!
一切需依合法途徑追收所有欠款項(xiàng),如有任何違反現(xiàn)行的法例及法規(guī)所產(chǎn)生的一切刑事責(zé)任及未經(jīng)本人同意之任何費(fèi)用,一概與本人無關(guān)。
受委托人:xx__,職務(wù):xx__,工作單位:xx__,電話:xx__,郵政編碼:xx__。
受委托人:xx__,職務(wù):xx__,工作單位:xx__電話:xx__。
本人工作繁忙,不能親自辦理的'相關(guān)手續(xù),特委托xx作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
現(xiàn)委托上列受托人在我與糾紛一案中,作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限為:項(xiàng)。
1.代為代為一審訴訟、代為調(diào)解。
2.特別授權(quán)(包括代為承認(rèn)、放棄或變更訴訟請(qǐng)求;進(jìn)行和解,上訴、轉(zhuǎn)委托、代為簽收法律文書)。
3.代為提出申請(qǐng)執(zhí)行、簽收?qǐng)?zhí)行法律文書。
委托人:
__年__月__日
本人因工作繁忙,特委托受委托人xxxx_為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理徐州華昌肥業(yè)有限公司的所有業(yè)務(wù),xxxx_在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件和所做的一切決定,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù),均由授權(quán)單位和法定代表人享有和承擔(dān)。
個(gè)人授權(quán)委托書8
委托人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第三十六、一百八十條的規(guī)定,特聘請(qǐng)xxx律師事務(wù)所律師為案件的.被告人的辯護(hù)人。本委托書有效期自即日起至本案終結(jié)日止。
委托人:
年月日
注:本委托書一式三份,由委托人、律師事務(wù)所各持一份,交法院或檢察院一份。
例二
人民法院:
你院受理的_______與我一案,依照法律規(guī)定,特委托(性別:年齡:工作單位:職業(yè):住址:)為我的訴訟代理人。
委托事項(xiàng)和權(quán)限如下:
委托人:
受委托人:
年月日:
個(gè)人授權(quán)委托書9
委托人:姓名xxx性別x年齡xx身份證編號(hào)xxxx受托人:姓名xxx性別x年齡x身份證編號(hào)xxxx茲委托受托人xxx為我的代理人,全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng):
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的.一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
代理人有(或無)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人授權(quán)委托書10
_____公司:
茲委托___同事負(fù)責(zé)我公司產(chǎn)品的`銷售和結(jié)算工作,請(qǐng)將我公司貨款轉(zhuǎn)入以下開戶行帳號(hào)內(nèi),由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律后果由我公司承擔(dān),與貴公司無關(guān)。若有變動(dòng),我公司將以書面形式通知貴公司,如果我公司未及時(shí)通知貴公司,所造成的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律后果由我公司承擔(dān)!
特此申明!
委托人:
被委托人:
單位名稱:
20__年_月_日
個(gè)人授權(quán)委托書11
委托人:
性別:
身份證號(hào):
被委托人:____________有限公司
營業(yè)執(zhí)照號(hào):____________
本人工作繁忙,不能親自辦理退還____________區(qū)蒜村經(jīng)濟(jì)適用房: ____________
房的裝修押金的相關(guān)手續(xù),特委托:____________有限公司 做為我的.合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)被托人在辦理在辦理上述事 項(xiàng)過程中所簽署的相關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.
委托人:
年 月 日
個(gè)人授權(quán)委托書12
____管理所:
茲委托 _________,辦理(車輛號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào))為__________________的機(jī)動(dòng)車的___________________________業(yè)務(wù),在上述業(yè)務(wù)事項(xiàng)內(nèi),受托人有權(quán)代理委托人向貴所提供相關(guān)文件資料,簽署有關(guān)文件資料以完成相關(guān)手續(xù),本委托人對(duì)受托人的上述行為均予以承擔(dān)相應(yīng)的`法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起 _________天有效。
委托人:_________受托人:_________
個(gè)人身份證:_________個(gè)人身份證_________
(簽名或蓋章)_________(簽名或蓋章) _________ 經(jīng)辦人簽名:_________
_________有限公司
____年__月__日
個(gè)人授權(quán)委托書13
鑒于本人需委托平安普惠融資擔(dān)保有限公司(以下簡(jiǎn)稱“平安普惠擔(dān)保”)為本人名下的個(gè)人借款提供擔(dān)保服務(wù),為了使平安普惠擔(dān)保能夠?qū)Ρ救诵庞米鞒龊侠碓u(píng)估,在平安普惠擔(dān)保受理審查本人的擔(dān)保申請(qǐng)、承接擔(dān)保業(yè)務(wù)(如有)及后續(xù)理賠、追償?shù)绕陂g,本人不可撤銷地授權(quán)擔(dān)保公司:
一、向征信機(jī)構(gòu)(包括但不限于中國人民銀行個(gè)人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和經(jīng)中國人民銀行批準(zhǔn)設(shè)立的征信機(jī)構(gòu))、銀行、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)等采集、查詢、收集、使用、報(bào)送本人的征信信息并獲取有關(guān)個(gè)人信用報(bào)告(下稱“本人信息”),含到期未及時(shí)還款等不良信息。
二、允許將本人的信用報(bào)告相關(guān)信息提供給平安集團(tuán)(即中國平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司及其直接或間接控股的公司)使用。
三、以上信息的'授權(quán)可用于審查本人的擔(dān)保申請(qǐng)、承接擔(dān)保業(yè)務(wù)(如有)及后續(xù)理賠、追償?shù)扔猛尽1救送鉄o論以上業(yè)務(wù)申請(qǐng)是否獲批,該授權(quán)均持續(xù)有效且平安普惠擔(dān)保無需退還本授權(quán)書及其他業(yè)務(wù)申請(qǐng)資料。
四、心上信息的授權(quán)期間:自本征信查詢授權(quán)書簽署之日起至本業(yè)務(wù)薦下的還款義務(wù)履行完畢之日止。
五、本人完全知曉并理解,征信機(jī)構(gòu)已通過平安普惠擔(dān)保明確告知本人:平安普惠擔(dān)保向征信機(jī)構(gòu)提供本人信息可能產(chǎn)生的各種不利后果,包括但不限于第三方通過各種手段或方式獲取或使用本人信息,可能會(huì)給本人造成人身或財(cái)產(chǎn)的損害,或是造成本人預(yù)期利益減少或損失擴(kuò)大,或是其他不良或不利影響等。
六、本人同意征信機(jī)構(gòu)通過平安普惠擔(dān)保采集本人信息,并依法使用,包括但不限于在加工、提供征信產(chǎn)品時(shí)使用本人信息。本人就征信機(jī)構(gòu)采集本人信息的行為本身放棄提起起訴或其他任何主張的權(quán)利,但《征信管理?xiàng)l例》賦予本人的法定權(quán)利除外。
上述授權(quán)一經(jīng)做出,不可撤銷或變更。特此授權(quán)。
授權(quán)人:xxx
身份證件類型:xxxx
證件號(hào)碼:xxxxxxxx
授權(quán)日期:20xx年xx月xx日
為了驗(yàn)證您的真實(shí)身份,您必須需要提供以下詳細(xì)信息:
提供以下任意一家銀行的賬戶信息
(為保證驗(yàn)證速度,建議在提供名稱的銀行中選擇)
開戶銀行:□平安銀行□中國銀行□工商銀行□農(nóng)業(yè)銀行□建設(shè)銀行□招商銀行□民生銀行□交通銀行□其他:
開戶城市:xxxxx
戶名:(必須同授權(quán)人姓名)
賬號(hào):xxxxxxx
特別提醒:為方便快速通過個(gè)人身份驗(yàn)證,建議您提供的銀行帳戶是已經(jīng)開通網(wǎng)上銀行或者電話、短信功能的帳戶,以幫助您能夠?qū)崟r(shí)查詢我們轉(zhuǎn)給您到實(shí)名認(rèn)證信息。
個(gè)人授權(quán)委托書14
甲方:XXXXX
乙方:XXXX
甲方地址:XXXX
乙方地址:XXXX
甲方郵政編碼:XXX
乙方郵政編碼:XXXX
甲方電話:XXXX
乙方電話:XXXX
甲乙雙方通過友好協(xié)商,根據(jù)《中華人民共和國民法通則》和《中華人民共和國合同法》,就乙方授權(quán)給甲方X的使用,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議,并承諾共同遵守,雙方均擔(dān)負(fù)法律責(zé)任。
一、所有權(quán)
X是X負(fù)責(zé)組織開發(fā)的,擁有合法的、獨(dú)立的'專利權(quán),乙方保證此授權(quán)專利品的合法性,并負(fù)責(zé)解決由此專利引起的專利權(quán)糾紛。
二、授權(quán)內(nèi)容
1、乙方授權(quán)甲方以其專利為產(chǎn)品,使用于X。
2、乙方無權(quán)將此授權(quán)專利技術(shù)再授權(quán)給第三方。
3、甲方對(duì)專利技術(shù)嚴(yán)格保密,無權(quán)公開發(fā)布、轉(zhuǎn)讓、出售此授權(quán)專利技術(shù)。
三、違約責(zé)任
1、如果甲方有任何越權(quán)行為,乙方有權(quán)單方面終止此授權(quán),并由甲方賠償由此帶來的經(jīng)濟(jì)損失。
2、如果乙方提供給甲方的專利授權(quán)技術(shù)被第三方指控侵權(quán),由乙方負(fù)責(zé)處理,并承擔(dān)處理過程中的全部費(fèi)用。如果第三方指控的侵權(quán)構(gòu)成,從而引起賠償責(zé)任與其他法律責(zé)任,由乙方獨(dú)立承擔(dān)。
四、本授權(quán)書未盡事宜,雙方可另議補(bǔ)充條款,補(bǔ)充條款與正本具有同等效力。
五、授權(quán)期限
本授權(quán)書自雙方簽字蓋章之日起生效,截止到XXXX年X月X日。雙方遵守協(xié)議并同時(shí)擔(dān)負(fù)法律責(zé)任。
六、授權(quán)書一式兩份,甲乙雙方各留一份,具有同等效力。
甲方:XXX
乙方:XXX
甲方簽字蓋章:XXXX
乙方簽字蓋章:XXXXX
XXXX年X月X日
個(gè)人授權(quán)委托書15
致__________有限公司_____市分公司:
我公司委托_____員工,性別_____,身份證號(hào)__________到貴公司辦理車輛保險(xiǎn)過戶事宜,對(duì)受托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我公司均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請(qǐng)貴公司給予協(xié)助,謝謝!
委托期限:_____年_____月_____日—_____年_____月_____日
委托單位:_____
_____年_____月_____日