工傷認定申請書

時間：2024-11-12 08:43:52 申請書我要投稿

工傷認定申請書推薦度：
最新工傷認定申請書推薦度：
受傷害職工工傷認定申請書推薦度：
工傷死亡認定申請書推薦度：
相關推薦

工傷認定申請書【匯總15篇】

　　在法律不斷完善的社會中，申請書出現的次數越來越多，寫申請書的時候要注意內容的完整。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的工傷認定申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷認定申請書【匯總15篇】

工傷認定申請書1

　　申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。

　　被申請人：____

　　被申請人法定代表人：_

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的`途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：__

　　20__年__月__日

工傷認定申請書2

xxx市人民法院：

　　申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，漢族，住，身份證號:xx

　　申請事項：xx

　　傷殘等級鑒定：xx

　　事實與理由：xx

　　貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

　　此致

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書3

　　申請人：xxx，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月xx日被招入公司，擔任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書4

　　申請人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

　　被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務聯系電話：__

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：__

　　__年__月__日

工傷認定申請書5

　　申請人：xxx，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　聯系電話xxxxx.

　　被申請人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx職務，聯系電話：xxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

工傷認定申請書6

尊敬的________社保局領導：

　　茲有________公司生產部員工甲乙丙，于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被沖壓機壓傷，后送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發現該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當地派出所打一個戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。后經查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的`長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。

　　盼批示!

　　________________公司

　　________年________月________日

工傷認定申請書7

尊敬的鑒定機構：

　　我是一名從事建筑工程的工人。在工作中，我遭受了一次明顯的事故，并且因此受到了嚴重的傷害。現在我需要通過鑒定機構進行工傷傷殘鑒定。

　　下面是我的基本信息：

　　姓名：

　　性別：

　　身份證號碼：

　　工作單位及職務：

　　工作時間：

　　事故發生的時間、地點、經過及受傷情況：

　　我所在的工地在某年某月某日進行了樓房拆除的工作。在拆除過程中，由于吊車的操作不當，導致拆除的建筑物殘磚掉下，直接砸中了我的頭部。我當場失去了知覺，并被緊急送往醫院進行治療。經過檢查和治療，醫生診斷我患有顱腦損傷和脊椎受傷等多種傷害。

　　我在接受治療期間，也曾向我的`工作單位提出了工傷認定申請，但是由于一些原因，我的申請被拒絕了。現在我急需您鑒定我的傷殘情況，幫助我爭取到合法的工傷賠償。

　　附上我的相關證明材料供您參考：

　　1. 事故的現場照片和視頻記錄；

　　2. 醫院的診斷報告和治療記錄；

　　3. 工作單位的相關證明文件。

　　請您認真審查我的申請，并對我的傷殘情況進行鑒定。謝謝！

此致

敬禮

　　申請人（簽名）：____________

工傷認定申請書8

市勞動局領導：

　　我叫__，__，__年生，中共黨員。__年__月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示范”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報；南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

　　2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的.審查，及竣工決算審核。

　　3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、__供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

　　二、病發及治療情況

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，__年__月__日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被1送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。__年__月__日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。__年__月__日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。__年__月__日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　三、工傷認定請求

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級

　　1)中度智能損傷

　　2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計__元。

　　妥否，請批復！

　　申請人：__

　　申請日期：

工傷認定申請書9

　　***市人民法院：

　　你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷認定申請書10

xx縣人社局工傷認定中心：

　　申請人：馮xx，女，1980年8月出生，安徽xx人，現為xx縣全軍鄉中心幼兒園教師。20xx年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫院（xx縣醫院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據相關法律和文件規定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。

　　申請人：馮xx

　　20xx年12月4日

工傷認定申請書11

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

　　被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局，住所地：______________。

　　負責人：_________________，職務：_________________。

　　______________作出的.工傷認定決定(_______號)，向_______人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。

　　復議請求：____________

　　《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。

　一、請求復議機關撤銷被申請人作出的決定。

　　二、請求復議機關依法作出受傷屬于工傷的認定決定。

　　事實與理由：____________

此致

______________縣人民政府

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷認定申請書12

x市人民法院：

　　你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：1x2x3。

　　在此，被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書13

　　工傷認定申請書須提供的資料

　　工傷認定申請要提交的材料：

　　1.職工個人的工傷認定申請書；

　　2.受傷職工的有效身份證明；

　　3.醫療診斷證明/職業病診斷證明書；

　　4.勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系的有效證明材料；

　　5.用人單位依法成立的登記證書或登記查詢通知單；

　　6.職工死亡證明；

　　7.公安部門證明或其它相關證明如工作時間、場所，因工作職暴力傷害等意外傷害；

　　8.公安部門證明或相關部門證明，因工外出期間，因工作受到傷害或發生事故下落不明；

　　9.民政部門或相關部門證明，如搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害等。

　　工傷認定申請表在哪領

　　工傷認定申請表在當地勞動行政部門申請工傷認定，領取工傷認定申請表，當地行政服務中心一般也設有勞動工傷窗口，可以去領取工傷認定申請表，一般企業也會保留工傷認定申請表，發生工傷事故后，由單位行政人事人員負責填寫。

　　工傷認定申請表必須手寫嗎

　　勞動者受傷的，如果申請工傷認定的，一般工傷申請書可以手寫也可以用電腦打印，只要最后由勞動者本人簽字確認即可。

　　1、向人力資源和社會保障局(原勞動局)申請工傷認定，公司需要在事故發生的一個月內申報，如果公司不申請，則工傷職工或者其近親屬在一年內提出認定申請。需提交材料：工傷認定申請表(勞動局的網站一般有下載)、與用人單位存在勞動關系的證明材料、醫療診斷證明等；

　　2、如果經過治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當申請勞動能力鑒定，向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請(一般設立在同級人力資源和社會保障局)；

　　3、根據不同的傷殘等級，獲得的補償是不一樣的。主要的補償是：醫療費、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金、一次性醫療補助金、停工留薪期工資、伙食補助費、護理費等；

　　4、如果勞動者沒有勞動合同及其他證明存在勞動關系的`證據，無法申請工傷認定，可以先申請勞動仲裁確認勞動者與用人單位之間存在勞動關系。經過勞動仲裁確認存在勞動關系后，再申請工傷認定；

　　5、相關法律依據：《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》《勞動爭議調解仲裁法》及勞動者所在省的工傷保險條例。

　　申請工傷認定的程序

　　申報

　　1、單位申請

　　職工發生傷亡事故后，用人單位應當立即向當地勞動保障保障行政部門和工傷保險經辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發生或職業病確認診之日起30日內填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。

　　未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

　　2、職工或直系親屬申請

　　用人單位未在規定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

　　受理

　　如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。

　　調查

　　對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發出《工傷認定協查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規定期限內如實提供情況和有關證據，在規定的時間內未能提出相反證據的，視為對職工或其直系親屬提供的證據材料無異議。

　　如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據進行調查核實。有關單位和個人應據實提供情況和有關證據或證據線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據或數據等材料以及拒絕配合事故調查的，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。

　　認定

　　勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經辦機構。

　　其他事項

　　用人單位或職工(直系親屬)對工傷認定申請不予受理的決定或工傷認定結論不服的，可以在收到決定之日起60日內依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

　　認定為工傷的參保職工，應在醫療期滿后，向市勞動能力鑒定委員會提出勞動力鑒定申請，有關費用由工傷保險經辦機構按規定處理。

　　認定為工傷的未參保職工，有關費用由用人單位支付、報銷。

　　工傷認定多久可以下來

　　一般工傷認定60日至90日可以下來。設區的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。

　　《工傷保險條例》第二十五條設區的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設區的市級勞動能力鑒定委員會根據專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論；必要時，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。