工傷糾紛調解協議書

　　在不斷進步的時代，協議使用的情況越來越多，簽訂協議是提高經濟效益的手段。到底應如何擬定協議呢？下面是小編幫大家整理的工傷糾紛調解協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷糾紛調解協議書1

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的.嚴重后果，并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1、由________________承擔所有的醫療費用_____________元；

　　2、________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：_______________

　　1、本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元；

　　2、在________________年______月______日前，由________________為________________付清所有的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人（簽名）_____________

　　簽訂日期：_________年_______月_____日

　　調解員（簽名）_____________

　　簽訂日期：_________年_______月_____日

工傷糾紛調解協議書2

　　甲方：劉__，男，x年10月5日誕生，住河南省____，電話：____，身份證號：;

　　乙方：________有限責任公司，住宅地為____市朝陽區____，法定代表人：劉____。

　　針對甲方于x年11月5日在____市朝陽區_村因不慎摔傷導致骨折一事，鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清晰的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠懇守信的精神，公平協商、互諒互讓，依據有關法律規定，達成協議如下：

　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方全都確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費、住院伙食補助費、住宿費、養分費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣 元(大寫： 元整)以及工傷發生之日起至本協議簽訂之日止的全額工資共 元(大寫： 元整)。

　　2、在本協議第一條第1項確認各項費用的根底上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方以下各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、后續醫療費、幫助器械費、精神撫慰金及其他費用，共計人民幣 元整 (大寫： 圓整)。

　　二、付款期限

　　在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

　　三、甲、乙雙方全都同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的`各項權利。

　　六、由于自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

　　1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

　　2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

　　七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主見任何權利，乙方也不再擔當任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、違約責任

　　1、乙方拖延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方根據人民銀行同期貸款利率支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

　　九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲 方： 乙 方：

　　年 月 日 年 月 日

工傷糾紛調解協議書3

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡要狀況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴峻后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在屢次于其交涉未果的狀況下，向本調委會提出申請,要求對此事進展調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1.由________________擔當全部的`醫療費用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：_______________

　　1.本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清全部的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)_____________

　　調解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

工傷糾紛調解協議書4

　　協議人：__________________(以下簡稱甲方)

　　協議人：______________(以下簡稱乙方)

　　乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的`車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。

　　事發后，甲方將乙方送到醫院進展治療15日，并支付了全部醫療費用。

　　__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。

　　為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著公平協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______________元整(小寫);

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________ 乙方：_________________

　　__________年__________月__________日 __________年__________月__________日

工傷糾紛調解協議書5

　　申請人：________________

　　職工姓名：________________

　　性別：________________

　　年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　用人單位：________________

　　職業/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________________

　　事故地點：________________

　　診斷時間：________________

　　受損害部位/職業病名稱：________________

　　受損害經過、醫療救治的根本狀況和診斷結論：

　　_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請后，依據提交的.材料調查核實狀況如下：

　　同志受到的事故損害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定打算不服的，可自接到本打算書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_______年_______月_______日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

　　編號：________________