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工程合同

時間:2023-11-09 07:52:03 合同 我要投稿

工程合同(精品5篇)

  在當今社會,人們對合同愈發重視,越來越多的場景和場合需要用到合同,正常情況下,簽訂合同必須經過規定的方式。那么大家知道合同的格式嗎?以下是小編幫大家整理的工程合同5篇,歡迎大家分享。

工程合同(精品5篇)

工程合同 篇1

  在室外的工程,大家了解相關的施工流程?室外工程施工該怎么簽訂合同呢?

  甲方:西安高科(集團)新西部實業發展公司

  乙方:陜西省第三建筑工程公司

  乙方受甲方的委托,將紫薇田園都市B區1#樓室外建設工程承包施工,按照《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國建筑法》,結合工程具體情況,經雙方協商達成如下協議:

  第一條:工程概況

  1、工程名稱:紫薇田園都市B區1#樓室外工程。

  2、工程地點:西安市高新區新型產業園。

  3、工程內容:紫薇田園都市B區1#樓室外工程施工

  4、工程承包范圍:

  紫薇田園都市B區1#樓室外道路、土方、管溝、景觀綠化、各系統管網、室外照明、主樓主電源供電。

  第二條:工期:20xx年6月30日至20xx年8月30日。

  第三條:工程質量要求及竣工驗收:

  1、乙方嚴格按照國家頒發的施工驗收規范、工程設計圖紙及甲方要求進行施工,各項工程質量應達到國家或專業質量評定標準的條件,質量等級為:合格。

  2、乙方應認真按照國家頒發的施工驗收規范要求進行施工,并接受甲方代表的檢查、檢驗,乙方應為甲方人員檢查提供便利條件,對不合格的部分按甲方代表的要求返工修改,承擔有自身原因導致返工修改費用,但甲方不正確糾正或其他由甲方原因引起的經濟支出由甲方承擔。

  3、工程具備隱蔽條件,乙方進行自檢,并通知甲方驗收。驗收不合格,乙方在甲方代表限定的時間內修改后重新驗收。

  第四條:安全施工及事故處理:

  乙方應遵守安全生產法的有關管理規定,嚴格按安全標準組織施工,并隨時接受行業安全檢查人員依法實施的.監督檢查,采取必要的安全防護措施,消除事故隱患。由于現場施工等原因造成事故的責任和因此發生的費用,由乙方承擔。

  第五條:工程結算及承包方式

  1、按照1999年《陜西省建筑工程綜合概預算定額》及配套費用定額四類工程取費,不含稅工程造價優惠3%;安裝按照20xx年《全國統一安裝工程概預算定額陜西省價目表》及配套費用定額三類工程取費,不含稅工程造價優惠5%;綠化工程按照苗木總價*(1+30%)進行結算,苗木總價包括苗木價、運輸費用及挖苗費,苗木價需經甲方認質認價。甲方認價及甲供材料不優惠。貸款利息不予計取。

  2、根據甲方確認竣工圖紙工程量、簽證,變更文件。

  3、乙方自購材料必須經甲方認質認價后作為計價依據。

  4、乙方應如實編制工程預算,若出現乙方報送預算與實際審定價相差±5%以上(含±5%),全部審計成果費由乙方承擔。

  (1) 5、結算時限:在工程竣工驗收合格后30日內乙方報送決算給甲方,在30日內甲方給予審定。

  第六條:付款方式:

  1、本工程無預付款。

  2、待施工完畢驗收合格后以甲方認可的價格按實結算,室外土建、管網、安裝工程結算后20日內付至工程造價的70%,財務決算完成后30日內付至總造價的95%,預留5%作為工程質保金,保質期滿后20天付清5%工程預留款。綠化工程付至工程造價的80%后暫停支付,剩余20%的工程款作為保質金,保質期滿后20天付清20%工程預留款。

  3、發票的提供時間為每次甲方付款前(甲方付款前2日通知),發票金額同每次付款金額。發票未提供或金額不足,甲方有權不予支付相應款項。提供發票同時乙方應提供收款單位開戶行和賬號。

  4、付款方式為轉賬或支票。

  第七條 :工程保修:

  1、本工程預留工程款的作為質保金,室外土建、管網、安裝工程保質期為 貳 年;綠化工程保質期為 壹 年,保質期自工程竣工驗收合格之日起開始計算。綠化工程在保質期內,乙方負責修剪、施肥、打藥、補植、除草、澆水等工作,保證苗木成活。

  2、保修期內乙方負責免費維修,不可抗力因素造成的損失除外,質保期如無質量問題,期滿一次性付清;若出現質量問題,乙方應在接到甲方通知12小時內到達現場進行免費維修。乙方未按上述要求進行維修的,甲方有權委托第三方修理,因而發生的費用甲方有權從質保金中扣除,不足部分應由乙方承擔。(工程款支付過程中不計利息)。

  3、質保金的退付以紫薇物業驗收單為依據,執行西安紫薇地產開發有限公司《項目工程、材料設備質保金管理辦法》。

  第八條:爭議的解決方式:

  在工程施工過程中,若出現爭議,雙方應協商解決,協商不成,任何一方可向西安仲裁委員會提出仲裁。

  第九條:其他

  1、乙方不得將工程倒手轉包給其他施工單位,否則甲方有權終止合同,因此造成的一切損失由乙方承擔。

  2、本合同一式陸份,甲方肆份,乙方貳份,自雙方簽字蓋章后生效。 (以下無正文)

  發 包 方: 承 包 方:

  法定代表人: 法定代表人:

  合同訂立時間: 年 月 日

工程合同 篇2

  發包方(甲方):

  承包方(乙方):

  根據《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》有關規定,結合本工程具體情況,經雙方協商一致簽訂本合同,以資共同遵守。

  第一條 工程概況

   一、工程名稱:東風水庫除險加固工程

  工程地點:平昌縣泥龍鄉瓦橋村

  工程內容:按照設計要求的內容

  質量等級:必須保證合格,爭創優良

  合同價款:陸拾萬元整(600000.00元整)

   二、承包方式:全包(即包工、包料、包工程質量)

  三、開工日期:年 月 日

  竣工日期: 年 月 日

  總日歷工期: 天

  第二條 圖紙

  一、圖紙提供套數:1套

  二、圖紙提供日期: 年 月 日

  第三條 雙方一般責任

  一、甲方駐工地代表:

  二、乙方駐工地代表:

  三、甲方工作

  1、乙方提供工程施工的有關設計圖紙,并進行技術交底。

  2、駐地工程現場甲方代表對工程施工方案、進度、工程質量進行監督、檢查、簽證。并參與各階段的驗收工作,負責設計圖紙的處理,設計變更的簽證。

  3、鄉級以下單位或個人的協調工作由乙方自行負責。

  4、審查認可工程決算,組織工程驗收。

  5、甲方有權對全部工程的所有部位及其任何一項工藝、材料和工程設備進行檢查和檢驗。若發現不合格可發出返工、停工及復工通知書,而造成的損失由乙方負責。

  四、乙方工作

  1、乙方與甲方簽訂合同后,乙方不得轉包。如果承包單位擅自將工程轉包出去,屬承包者違約,承包者應承擔違約責任。

  2、程項目經理必須常駐工地,配合甲方施工技術人員處理和解決有關工程事宜。

  3、乙方必須安全施工,如乙方原因發生工傷事故和對周圍的人、物造成傷害,由乙方自行承擔,甲方不負任何責任。

  4、乙方應按水利工程質量驗評標準對工程質量進行自我評定,建設方復核,質檢單位核定。

  第四條 工程質量

  一、工程質量等級:必須保證工程合格,爭創優良。

  二、乙方應建立和健全質量保證體系。在工地設置專門的質量檢查機構,配備專職的質量檢查人員,建立完善的質量檢查制度。

  三、乙方應嚴格對工程使用的材料和工程設備以及工程的所有部位及其施工工藝,進行全過程的質量檢查,作好質量檢查記錄,并向甲方遞交自檢報告。

  四、乙方的質量檢測機構必須取得省級以上計量認證合格證書,并經州水利工程質量監督站認可,方可從事質量檢測工作,檢測人員必須持證上崗。

  五、隱蔽工程和工程的隱蔽部位由乙方的自檢確認具備覆蓋條件后,填寫《隱蔽工程驗收單》通知現場甲方代表驗收,甲方代表接到通知書24小時內應到現場檢驗,認可簽證后,乙方才能進行覆蓋,進行下一道工序施工。甲方代表未按時檢查驗收,乙方質量檢驗部門檢驗確認合格后,即可隱蔽繼續施工,甲方應予承認并辦理檢驗合格手續。如提出異議,經復查合格者,其費用由甲方負責;不合格者,由乙方負責,因此造成工期損失由責任方負責。

  六、如乙方未按設計要求施工,導致工程質量不合格,其后果由乙方全權負責。

  第五條 合同價款

  一、建筑工程按雙方認可價,實行總報價中的綜合單價承包,因工期短,施工中綜合單價不因市場、政策的.變化而變化,一次性包死。

  二、本合同工程量清單中所開列的工程量,為估算工程量,結算時的工程量應是承包方實際完成的工程量,并得到甲方和業主單位認可的工程量。

  第六條 材料、設備供應

  材料、設備供應范圍的劃分檢驗:

  1、本工程所需材料、設備一般由承包方組織供應,按規定需群眾投工投勞備運砂石料等,承包方應積極配合。

  2、所有材料、設備、成品、半成品均附有合格證,都要經甲方檢查驗收,簽交物資驗收合格單,方可進場,已進場的物資未經甲方許可簽署出場證書,不得運出場外。

  3、已進場的物資,若發現不合格,乙方必須迅速將其運出場外。

  4、沒有合格證書,且未經試驗鑒定或經過試驗鑒定為不合格的建筑材料、設備、構配件等,均不得用于本工程,若屬材料人員失職或其他原因造成不良后果,由責任一方負責。

  第七條 工期順延

  如遇下列情況,經發包方現場代表簽證后,工期作相應順延,并用書畫形式確定順延期限:

  1、屬包干系數范圍的重大設計變更;提供的工程地質資料不準,使基礎超深;施工方法與設計規定不符而增加工程量影響施工進度。

  2、因遇人力不可抗拒的自然災害(如臺風、水災、自然原因發生的火災、地震等)而影響工程進度。

  3、甲方上級主管部門下達與本工程施工工期有直接影響的因素。

  第八條 工程款支付方式

  一、工程款支付方式:銀行轉賬。

  二、工程預付款:按照雙方約定支付(竣工驗收后1個月后付清)。

  三、本工程稅金由甲方到當地稅務部門自行繳納。

  第九條 竣工與結算

  一、工程竣工驗收前,做好施工范圍內的場地清理及工程的養護,當工程具備驗收的條件下,乙方即可向甲方提交工程驗收申請報告。

  1、工程施工竣工總結及大事記;

  2、工程施工進度及工程驗收時的照片、驗收結論;

  3、工程竣工、竣工決算及竣工工程量清單;

  4、本工程單元質量評定表(含原始施工記錄資料)、建筑材料的試驗檢測資料。

  甲方審核后認為工程具備驗收條件,應在收到驗收申請報告后的28天內組織驗收。

  二、本合同造價結算方式:按實際發生工程量結算。

  第十條 違約責任

  一、按經濟合同法的有關規定,如工程質量不符合設計要求,甲方有權要求乙方對工程限期處理或返工,費用乙方自理。不按甲方意見返工,甲方有權不支付費用。

  二、如乙方不履行合同或在施工中未經甲、乙雙方協商,自行撤出施工現場致使工程造成損失,一切責任由乙方承擔。

  三、施工中若發現乙方不能按設計要求和工期組織施工或保證施工質量,進度達不到要求時,甲方有權終止合同,變更施工隊伍,由此所造成的損失由乙方負責。

  四、因甲方原因影響工程進度的,工期順延。

  第十一條 糾紛處理

  承包單位與發包單位發生合同糾紛時,雙方協商解決,協商不成時,提請上級主管部門調解,調解無效時,可向當地人民法院起訴。

  第十二條 工程保修

  工程竣工驗收后,甲方在乙方工程總價款中扣下 %的工程款作為工程保修金,保修期一年。在保修期內屬乙方的工程質量問題,則由乙方無條件及時進行返修,費用自理,保修期滿,工程運行正常,無質量問題,甲方一次性退還乙方工程保證金。

  第十三條 附則

  一、本合同共 份,正本兩份,副本 份,合同附件二份,甲乙雙方各執正本一份,其余由甲乙雙方送有關部門備案。

  二、本合同經雙方簽字蓋章后生效,工程竣工驗收符合設計要求,保修期滿終止。

  三、合同未盡事宜,由甲乙雙方協商解決,甲、乙雙方達成協議作為本合同的一部份,具有同等法律效力。

  發包方(章): 承包方(章):

  地 址: 地 址:

  法定代表人: 法定代表人:

  委托代理人: 委托代理人:

  電 話: 電 話:

  合同簽訂日期: 年 月 日

工程合同 篇3

  甲方(賣方)_____

  身份證號:

  乙方(買方)_____

  身份證號:

  經雙方協商達成以下協議:

  一、甲方將_____車,車號為_____賣給乙方,發動機號碼為_____,車架號為__________,顏色為 ,價格為_____ (_____元)

  二、甲方必須保證此車無盜搶,無詐騙、無經濟糾紛,無私自改動車架號和發動機號,如有盜搶、詐騙、經濟糾紛、私自改動車架號和發動機號,甲方給退車退款。

  三、付款方式:乙方首付購車款_____元整,剩余_____元在________年____月____日前一次性付清購車款。如到期未能付清,甲方將車收回。更名、過戶費用由 甲方承擔。

  四、從________年____月____日前該車所出現的欠費、手續不全、違章、違法、交通事故、闖紅燈等一切事宜由甲方負責承擔;自 20________年____月____日后該車所出現欠款、違章、違法、交通事故、闖紅燈等一切事宜由乙方自行承擔,甲方概不負責。

  五、甲方在________年____月____日前出現事故由甲方負責,在________年____月____日之后由乙方負責。

  七、本協議一式兩份,甲、乙方各執一份,本協議自簽字之時起生效,事后如有糾紛,可通過法律途徑解決。

  甲方(簽字)_______________

  乙方(簽字)________年____月____日

工程合同 篇4

  摘要:如何實現以項目為中心的施工和同的協調管理是目前我國在《建設工程工程量清單計價規范》實施后的緊迫任務,本文就《建設工程工程量清單計價規范》實施后,國內現行的施工合同文本與《建設工程工程量清單計價規范》的管理當中主要體現在風險分配和計價方式的不同而出現的不適應問題,提出新形勢下施工合同文本的基本編制理念;工程量計價模式下的工程合同價款的約定于調整思路及效率優先的施工合同爭議處理思路。

  關鍵字:工程量清單;和諧管理;施工合同;效率優先;工程價款

  1、前言

  構建和諧社會是我國當前的一項國策,而構建和諧的工作環境是現代管理所提倡的一項重要原則。對于工程項目來說,由于建筑工程的特殊性,項目協調工作尤為重要,而做好合同管理工作確實是實現項目協調工作的重要方法,如何實現以項目為中心的施工和同的協調管理工作是目前我國在工作量清單計價實行后的重要任務。

  2、從20xx年7月起,我國開始實施《建設工程量清單計價規范》(以下簡稱《規范》),標志著我國工程造價管理有望傳統的“量價合一”的計劃模式向‘量價分離’的市場模式的轉變。

  作為建設項目體系中重中之重的合同管理,在合同價款的確定及變更、工程結算環節,也相應與之相適應,制定清單計價模式下合同管理的相關措施。

  國內目前實行的《建設工程施工合同(示范文本)》(gf-1999-0201)對于目前實行的工程量清單計價方法針對性不強,在實施過程中遇到很多問題,亟需改進;由于fidic條款的計價模式與我國現實行的工程量清單計價模式都是單價合同,具有一定相似形,非常有借鑒意義,但同時,fidic合同條件中有這樣一個基本原則,其中有一個受雇于業主,并作為獨立的一方代表業主公正無偏地管理承包商的工作。[1]盡管fidic決定淡化工程師的地位,在新紅皮書中雖然繼續采用‘工程師’來管理合同,但它不再是獨立的一方,而是屬于業主的人員,同時刪除了原來要求工程師‘行為無偏’一款。但我國在工程實施管理體制和管理方法的慣用作法與fidic實施的要求是不一致的;我國習慣于甲方管理項目、習慣于總價包干合同,工程建設監理不適應過程全方位進行項目管理的要求,其工作性質和工作水平并未突破以往局限于質量監理的格局,無法體現高智能服務這一宗旨。

  因此,我國目前在新形勢下對施工合同的改進既要借鑒國外成熟的合同形式,更要立足于本國的實際情況。由于工程量清單計價對于合同管理的影響主要集中在風險分配和計價方式的變化所帶來的影響,因此本文也主要針對于合同管理當中涉及工程價款的確定及變更、工程結算環節內容進行介紹。

  3、我國施工合同示范文本的編制建議

  3.1“公正、平等”的基本編制理念在合同的履行過程當中,雇主的基本職責是按合同支付工程價款,雇主是否具備相應的資金能力直接關系到承包商的利益。而承包商的基本職責是按合同要求實施工程,承包商相應的履約能力直接關系到雇主的利益。[2]因此,為了項目的順利實施,對于雇主的資金安排、履約擔保以及風險分配等相應條款都應做到公正、平等。

  我國目前適用于《建設工程工程量清單計價規范》的施工合同條件編制應本著“公正、平等”的編制理念。

  (1)“公正、平等”是fidic施工合同條件的基本編制理念。施工合同當中,fidic的《施工合同條件》(簡稱cons)是目前國際上較通用的合同條件,此合同條件編制理念為“努力構建雇主和承包商之間公正、平等的權利、義務間的對價關系”,并在多年的實施、修改當中得到很好的效果并逐漸完善,因此,‘公正、平等’的編制理念是使得項目順利實施的前提。

  (2)在合同履行過程當中,努力實現“公正、平等”是國家頒布《建設工程工程量清單計價規范》的初衷,也是規范建設市場秩序,適應社會主義經濟發展的需要。[3]工程量清單計價是市場形成工程造價的主要形式,工程量清單計價有利于發揮企業自主報價的能力,實現由政府定價向市場定價的轉變;有利于規范業主在招標中的行為,有效避免招標單位在招標中盲目壓價的`行為,從而真正體現公開、公平、公正的原則,適應市場經濟規律。

  3.2工程量清單計價模式下的工程合同價款的約定與調整思路工程量清單報價是在建設工程施工招投標時,招標人依據工程施工圖紙,招標文件要求,以統一的工程量計算規則和統一的施工項目劃分規定,為投標人提供實物工程量項目和技術措施項目的數量清單;投標人根據自身的綜合實力,結合工程情況、市場競爭情況、并充分考慮各種風險因素,自主填報清單開列項目中包括工程直接成本、間接成本、利潤和稅金在內的綜合單價與合計匯總價,并以所報綜合單價作為竣工結算調整價的招投標方式。這樣的招標人提供數量清單、投標人自主報價的方式區別于國內以往實行的定額報價,因此,總結工程量清單計價模式下施工合同的工程合同價款的約定與調整的思路如下:

  1)發包人、承包人應當在合同條款中對涉及工程價款結算的事項進行約定,大致可以包括以下內容:1)預付工程款的數額、支付時限及抵扣方式;

  2)工程進度款的支付方式、數額及時限;

  3)工程施工中發生變更時,工程價款的調整方法、索賠方式、時限要求及金額支付方式:

  4)發生工程價款糾紛的解決方法;

  5)約定承擔風險的范圍及幅度以及超出約定范圍和幅度的調整辦法;

  6)工程竣工價款的結算與支付方式、數額及時限;

  7)工程質量保證(保修)金的數額、預扣方式及時限;

  8)安全措施和意外傷害保險費用;

  9)工期及工期提前或延后的獎懲辦法

  10)與履行合同、支付價款相關的擔保事項。

  (2)在我國現階段,根據工程特點,發、承包人在簽訂合同時對于工程價款的約定,可選用下列約定方式:

  1)固定總價:合同工期較短且工程合同總價較低的工程,可以采用固定總價合同方式。

  2)固定單價。雙方在合同中約定綜合單價包含的風險范圍和風險費用的計算方法,在約定的風險范圍內綜合單價不再調整。風險范圍以外的綜合單價調整方法,應當在合同中約定。

  3)可調價格。可調價格包括可調綜合單價和措施費等,雙方應在合同中約定綜合單價和措施費的調整方法,調整因素包括:

工程合同 篇5

  甲方:

  乙方:

  工程地址:

  工程名稱:

  工程建筑面積:

  依照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規,遵循自愿、平等和誠信的原則。為明確雙方權利、義務、和經濟責任。甲乙雙方就本項目工程檢測事項協商一致,簽定本合同,以資雙方共同遵守執行。細則如下:

  一、甲乙雙方在工程檢測中的責任:

  1、甲方責任:

  (1)負責按國家或相關標準要求,在甲方現有檢測范圍內,對乙方已委托的項目進行檢測。

  (2)負責及時出具準確、科學、公正的檢測報告。

  (3)負責現場取樣工作。

  (4)負責對乙方的檢測資料做好保密工作。

  2、乙方責任:

  (1)負責按甲方委托收樣的要求,準備樣品,填寫檢測委托單,并協助甲方接樣人員,做好樣品核對裝車工作。

  (2)積極配合甲方檢測人員做好現場檢測工作。

  (3)按合同要求及時支付檢測費用。

  二、費用核定及結算方式

  1、費用核定:以雙方確認的建筑面積及檢測范圍(包括水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定性、膠砂強度、細度、膠砂流動度比表面積,建筑用砂顆粒級配、含泥量、泥塊含量、表觀密度、堆積密度、含水率,建筑用碎石、卵石顆粒級配、含泥量、泥塊含量、針片狀顆粒含量、巖石抗壓強度、壓碎指標值、表觀密度、體積密度、含水率,熱軋光圓鋼筋屈服強度、抗拉強度、斷后伸長率、重量偏差、彎曲試驗,熱軋帶肋鋼筋屈服強度、抗拉強度、斷后伸長率、最大力總延伸率、重量偏差、彎曲試驗,冷軋帶肋鋼筋屈服強度、抗拉強度、斷后伸長率、重量偏差、彎曲試驗,鋼筋焊接拉伸試驗、彎曲試驗,鋼筋機械連接抗拉強度,建筑砂漿立方體抗壓強度、配合比設計、拌合物稠度、拌合物密度、拌合物分層度,混凝土立方體抗壓強度、抗滲性能、配合比設計、拌合物稠度、拌合物凝結時間、拌合物表觀密度、抗折強度、軸心抗壓強度、劈裂強度,回填土最大干密度、密度、含水率最優含水率,磚與砌塊抗壓強度、抗折強度、外觀質量、尺寸偏差、吸水率,腳手架鋼管外徑、壁厚、銹蝕深度、抗拉強度、斷后伸長率,鋼管腳手架扣件裂紋、蓋板開啟、抗滑性能、抗破壞性能、抗拉性能、扭力矩試壓、扭轉剛度性能、外觀和附件質量,防水材料力學物理性能,預埋件拉拔錨栓拉拔、植筋拉拔、螺栓拉拔,外墻飾面磚粘結強度,鋼筋混凝土結構保護層厚度、鋼筋位置、尺寸、樓板厚度、層高等常規材料和結構實體檢測。不包括建筑幕墻(門窗)檢測,建筑節能檢測及建筑工程室內空氣質量檢測等專項檢測項目和質監站要求整改的檢測項目。)商定。檢測費按1.6元/平方結算,檢測費用共計人民幣(大寫):叁萬叁仟元整。

  2、結算方式:

  乙方工程進度到0.00時,須支付總費的15000元,主體驗收后,須支付總費用的15000元,余款待本期項目工程資料完整時一次性付清。

  三、乙方將工程的'建筑材料的檢測業務委托給甲方實施,在本工程施工期間乙方不再與其他檢測機構訂立相同或相似的委托合同,甲方保證本合同項目下的合部檢測業務符合國家相關規定的要求,雙方須共同遵守本條款,否則,即構成合同違約,本合同自甲乙雙方簽定日期起,任何一方均不得違約,如一方違約,違約方需支付另一方違約賠償金人民幣(大寫)壹萬元整。

  四、其他事宜:

  1、本合同示盡之處雙方協商解決,協商不成時,可向任何一方的主管部門申請仲裁,直至向有管轄權的人民法院訴訟。

  2、本合同一式貳份,甲乙雙方各執一份。

  3、本合同自甲乙雙方簽定之日起生效,款清后自動失效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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