意外賠償協議書15篇

　　在日常生活和工作中，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編幫大家整理的意外賠償協議書，希望對大家有所幫助。

意外賠償協議書1

　　甲方：

　　學生家長：

　　乙方：

　　學生家長：

　　經學校調解雙方家長達成如下協議：

　　1、甲方現已付清乙方的住院費用(____年2月26日---____年3月18日);

　　2、甲方應另附給乙方住院期間的'護理費及一切費用____元(包括車費、住院期間的生活費等費用);

　　3、甲方負責乙方的后續治療、檢查費用，直至痊愈(痊愈是指：醫院出具的完全康復證明);在校療養期間由甲方和校方共同監護;

　　4、康復后在___市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責;

　　5、學校政教處負責監督此協議的執行情況;

　　6、此協議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：____學校政教處留一份。

　　甲方：乙方：第三方：

　　____年_月___日

意外賠償協議書2

　　甲方：________________工程有限公司

　　法定代表人：________________職務：________________

　　乙方：________________ ________________之父，身份證號碼：________________________

　　________________ ，________________之母，身份證號碼：________________

　　乙方之子________________系甲方單位的工人，因工作原因于________________年________月________日發生工傷事故，經搶救無效于________________年________月________死亡。________________，________，________________歲，身份證號碼：________________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：________________，年齡：________歲，出生日期：________________年________月________日，家庭住址： ________________________________ ;

　　母親：________________，年齡：________歲，出生日期：________________年________月________日，家庭住址： ________________________________ 。

　　為妥善處理________________工傷死亡的善后事宜，依據(中華人民共和國勞動法)、(工傷保險條例)、(________________省工傷保險條例)等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣________________元(大寫：________________整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議。

　　乙方收到甲方________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結________________的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的'權利，自愿放棄基于________________工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者________________的尸體運回________________________市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于________________年________月________日前支付乙方全部賠償金________________________元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為________________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣________________________元(大寫：________________________整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交________________仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方簽字：

　　簽訂時間：________________年________月________日

意外賠償協議書3

　　甲方：________

　　乙方：________（先生）

　　乙方于________年________月________日________時________分入住本酒店，后因浴室陶瓷洗手盆意外跌落致傷后送往汕尾市逸揮基金醫院治療，現患者傷口已愈合，病情基本痊愈，醫院準許患者辦理出院手續，建議患者出院休養，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的`原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的及其它一切由甲方支付的醫療費、飲食費、住宿費等各項費用共計15225元整(大寫：壹萬伍仟貳佰貳拾伍元整)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后，甲方再向乙方支付一次性補助費共計人民幣9888元整(大寫：玖仟捌佰捌拾捌元整)，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　3、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽字：________

　　時間：________

　　乙方簽字：________

　　時間：________

意外賠償協議書4

　　甲方：________，女，______歲，地址：____________，身份證號：____________

　　乙方：________________________

　　甲方于20____年____月____日發生在____________時不慎意外摔傷，事后乙方立即將甲方送往醫院治療，并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20____年____月____日，經甲方主動提出，要求乙方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、自甲方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由乙方

　　支付的醫療費、交通費等各項費用在本協議簽訂之前已由乙方全部付清，協議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后 日內，乙方向甲方支付人民幣______元(大寫：____________)，于20____年____月____日付清。

　　3、甲方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

　　4、甲方領取乙方支付的一次性補助金后，不得任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的。

　　5、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽字：____________乙方簽字：____________

　　時間：____________時間：____________

　　見證人：

　　附:甲方乙方身份證復印件

意外賠償協議書5

　　甲方：________

　　性別:______

　　民族：______

　　年齡：__

　　身份證號：____

　　戶口所在地:______市 ______縣 ______鎮 ______村 ______號

　　戶口性質：________

　　聯系電話：______

　　乙方：______

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后 ______日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣______元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的`表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：______

　　乙方：______

意外賠償協議書6

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后____日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣____元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的.表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：__________乙方：__________

　　________年____月____日________年____月____日

意外賠償協議書7

　　甲方：xxx

　　性別:x

　　民族：x

　　年齡：xx

　　身份證號：xxxx

　　戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號

　　戶口性質：xxx 聯系電話：xxx

　　乙方：xxx

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后 x 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的'表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：xxx

　　乙方：xxx

意外賠償協議書8

　　甲方：__________，系________________________學生，監護人：___________。

　　乙方：___________，系________________________學生，監護人：___________

　　____________、____________兩學生于__________年_______月______日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的'______把__________雙杠上強行拉了下來，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經__________市中心醫院半年來的醫治基本痊愈。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

　　1、依據事故經過事實，__________同學承擔__________元整(￥__________)(包括部分營養費、誤工費、家繳費);

　　2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償_____________元整，(￥__________)部分營養費、誤工費、家繳費);剩余__________元(￥__________)有科學老師__________承擔。

　　3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償;

　　4、__________左腿今后功能的完全恢復由監護人__________監護督促，__________家不再承擔任何責任。

　　甲方__________監護人：___________

　　乙方__________監護人：___________

　　________年_____月_____日

意外賠償協議書9

　　(請務必用黑色中性筆填寫，拒絕用圓珠筆填寫)

　　出險人姓名：___

　　出險人身份證號碼：___

　　出險時間：20__年__月__日

　　出險地點：海南省海口市濱海大道77號(中環國際廣場項目建筑工地)

　　見證人電話：顧錦東(手機：)

　　出險的起因、經過及結果

　　在__年_月_日下午2：00，同班組成員一起在中環國際廣場項目工地清理鋼管時，因鋼管滾動壓上左足，導致左足第5跖骨基底部骨折;骨折，事故發生后，同事馬上給李諜作簡單治療，并立即通知管理人員和公司領導。出險后的處理(醫治等情況)領導獲悉后立即安排人員進行相關緊急救護措施并當即安排車輛將傷者送至海南�？谌嗣襻t院治療。醫院診斷情況請詳見醫院病歷。在醫院，患者得到了積極和妥善的`治療，治療后醫院給予了患者預防感染治療，患者精神不錯，傷口影響不大主要休養，醫院醫生建議回去休養，目前各項體檢情況良好。

　　施工單位蓋章簽字：___

　　__年__月__日

意外賠償協議書10

　　甲方： 監護人：

　　乙方： 監護人：

　　___和___兩學生于在寢室玩鬧時，不幸造成__弘頭部受傷。后經清香坪二醫院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現已治療痊愈�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下解決協議：

　　1、依據事故經過和事實，何玥弘和陳浩宇各自承擔此次意外傷害事故的'一半責任。

　　2、由___的監護人一次性賠償___醫藥費共計人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監護人從此協議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。

　　3、___今后頭部外傷的恢復由監護人負責，___及其監護人不再承擔任何責任。

　　4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協商的結果，是甲、乙雙方真實意思表示。

　　5、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方監護人：乙方監護人：

　　協議簽訂時間：

意外賠償協議書11

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后x日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：xxx乙方：xxx

　　xx年x月x日xx年x月x日

　　意外事故賠償調解協議書

　　意外事故時間：20xx年9月29日

　　意外事故地點：霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處（距霽虹橋約200m）

　　當事人情況：

　　行人：姓名：周桂芹，性別：女，年齡：74，住址:保山市水寨鄉平坡村2組。

　　施工方：中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部

　　事故經過：

　　20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場時，由于意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發生后，施工方積極配合醫院對病人進行及時治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩定并好轉，在家屬及本人要求出院下，經水寨鄉衛生院醫生同意下病人出院。

　　經調解協商，在平坡村委會周洪光書記和李光標副村長的見證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協議：

　　1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。

　　2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。

　　3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。

　　4.在家療養期間所需營養、醫療費用￥2160元由我方支付。

　　5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用后，不再承擔其他任何連帶責任。今后傷者再發生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。

　　本協議書一式三份，見證人及當事人雙方各執一份。本協議自簽訂即日起生效。

　　傷者及其家屬：

　　施工方：

　　見證方：

　　二○XX年十月二十日

　　甲方：________ __________________號碼：____________

　　乙方：________ __________________號碼：____________

　　20____年____月____日，甲駕駛_車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的`交通事故�，F甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：________元大寫：____________

　　甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。

　　甲方：________乙方：________

　　____年____月____日

意外賠償協議書12

　　甲方： 法人代表：

　　乙方： 監 護 人：

　　乙方于 年 月 日在 發生傷害事故（ ）,經治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

　　一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣＿＿＿元（大寫： ）。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的'全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲 方：（簽字）蓋章

　　乙 方：（簽字）

　　見證人：（簽字）

　　年 月 日

意外賠償協議書13

　　甲方：

　　乙方：

　　依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則,對于公歷 年 月 日發生的`人身意外傷害事件，在經過 醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣 元，大寫）痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協議：

　　一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后 日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元(大寫)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　________年_____月_____日________年_____月_____日

意外賠償協議書14

　　甲方：何玥弘監護人：

　　乙方：陳浩宇監護人：

　　何玥弘和陳浩宇兩學生于在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經清香坪二醫院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現已治療痊愈�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下解決協議：

　　1、依據事故經過和事實，何玥弘和陳浩宇各自承擔此次意外傷害事故的一半責任。

　　2、由陳浩宇的'監護人一次性賠償何玥弘醫藥費共計人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監護人從此協議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。

　　3、何玥弘今后頭部外傷的恢復由監護人負責，陳浩宇及其監護人不再承擔任何責任。

　　4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協商的結果，是甲、乙雙方真實意思表示。

　　5、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方監護人：乙方監護人：

　　協議簽訂時間：

意外賠償協議書15

　　甲方：

　　法人代表：

　　乙方：

　　監 護 人：

　　乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 發生傷害事故（ ），經治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣_________ 元（大寫：__________ ）。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的`全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：（簽字）蓋章

　　乙方：（簽字）蓋章

　　見證人：（簽字）蓋章

　　20xx年XX月XX日

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