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保潔合同

時間:2024-11-09 02:11:35 合同 我要投稿

保潔合同模板匯總五篇

  隨著法律觀念的日漸普及,合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多,簽訂合同也是非常有必要的行為。那么合同要怎么擬定?想必這讓大家都很苦惱吧,以下是小編收集整理的保潔合同5篇,歡迎閱讀與收藏。

保潔合同模板匯總五篇

保潔合同 篇1

  一、總則

  為了規(guī)范_________花園的清掃保潔工作,調(diào)動廣大保潔員的工作積極性,按照物業(yè)環(huán)境管理的清掃保潔管理的相關(guān)規(guī)定,本著自愿、平等的原則,經(jīng)協(xié)商一致,特簽訂本責(zé)任合同。

  二、責(zé)任區(qū)域范圍(界止點(diǎn)):________________________

  三、操作細(xì)則及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

  1、道路 清掃 每日_____次 “七凈”(路面凈、人字溝凈、人行道凈、雨水口凈、樹根凈、電線桿根凈、墻根凈)“六無”(無垃圾污物和油跡、無人畜糞便、無磚瓦石塊、無碎紙皮核、無明顯糞跡和浮土、無污水臟物和水泥斑)

  2、公共綠化帶 清掃 每日_____次 無樹葉、無人畜糞便、無磚瓦石塊、無碎紙皮屑、無違規(guī)栽種

  3、樓梯 清掃 每周_____次 無積塵、無亂堆亂放、亂寫亂畫亂張貼

  4、樓梯扶手 抹擦 每周_____次 無積塵、無污跡

  5、單元防盜鐵門 抹擦 每周_____次 無積塵、無污跡

  6、單元電表箱外表 抹擦 每月_____次 無積塵

  7、花園圍欄 抹擦 每月_____次 無蛛網(wǎng)、無積塵

  8、路燈桿及燈罩 抹擦 每月_____次 無積塵

  9、垃圾箱 抹擦 每月_____次 無積塵、無污跡、無堆積、無損壞

  10、公共設(shè)施表面 抹擦 每月_____次 無積塵、無蛛網(wǎng)、周邊無雜草

  注:1、清潔頻率不低于但不限于以上標(biāo)準(zhǔn);2、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)重在保持,工作時間段內(nèi)應(yīng)隨時符合此標(biāo)準(zhǔn)。

  四、檢查

  檢查人員對照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各責(zé)任區(qū)域內(nèi)的保潔工作進(jìn)行檢查。檢查時間分為日檢、周檢、月檢,檢查方式分為定期、不定期兩種。日檢由物管部主任實(shí)施,周檢、月檢由物業(yè)經(jīng)理、辦公室主任、物管部主任組成檢查組實(shí)施。檢查結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。對照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)全部達(dá)到或一項(xiàng)未達(dá)到評為優(yōu)秀;兩項(xiàng)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)評為良好;三項(xiàng)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)評為合格;四項(xiàng)或四項(xiàng)以上未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)評為不合格。

  五、獎懲

  公司根據(jù)檢查結(jié)果對各責(zé)任區(qū)域內(nèi)的保潔員據(jù)實(shí)實(shí)行獎懲。獎懲方式以經(jīng)濟(jì)獎懲為主,精神獎懲為輔。

  (一)處罰

  1、日檢一次不合格,扣罰當(dāng)日工資_____元;

  2、周檢一次不合格,扣罰_____元并被警告;

  3、月檢一次不合格,扣罰半月工資并被嚴(yán)重警告;

  4、連續(xù)兩次月檢不合格或一年累計(jì)四次月檢不合格,公司將解除與乙方的勞動合同。

  (二)獎勵

  1、月檢被評為優(yōu)秀的,當(dāng)月獎勵_____元;

  2、連續(xù)三次月檢被評為優(yōu)秀或一年累計(jì)十次月檢被評為優(yōu)秀的,獎勵_____元;

  3、全年月檢被評為合格的或以上等級的,獎勵____元;

  4、全年月檢被評為優(yōu)秀的,發(fā)放_____%年終獎,并在職工大會上予以表揚(yáng);

  5、續(xù)兩年或兩年以上全年月檢被評為優(yōu)秀者,除經(jīng)濟(jì)獎勵外,公司還將予以行政或政治方面的`考慮。

  六、保潔員一般工作準(zhǔn)則

  (一)一律著工作裝、戴工作牌上崗。

  (二)按時上下班,不得在上班時間聚集閑聊、久坐或做與工作無關(guān)的事;不得擅自離崗。

  (三)愛護(hù)、節(jié)約清掃保潔用具。

  (四)嚴(yán)禁在工作時間內(nèi)向單個業(yè)主提供收受利益的服務(wù)。

  (五)嚴(yán)禁在工作時間內(nèi)從事收撿廢品以謀取私人利益的活動。

  (六)不得以任何理由拒絕公司領(lǐng)導(dǎo)安排的突擊性工作。

  (七)不得私自找人頂班。

  (八)垃圾日產(chǎn)日清。

  七、附則

  (一)本合同由甲方負(fù)責(zé)解釋和補(bǔ)充修訂。

  (二)本合同自簽訂之日起執(zhí)行。

  (三)本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,以共同遵守。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  _____年_____月_____日

保潔合同 篇2

  甲 方:

  乙 方:

  身份證號碼:

  根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及其他有關(guān)法律法規(guī)的

  規(guī)定和學(xué)校實(shí)際情況,聘請身體健康,能吃苦耐勞的保潔員。甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、合同期限

  1.合同有效期:自 年 月 日至 年 月 日止,合同期滿聘用關(guān)系自然終止;

  2.本合同期滿后,任何一方認(rèn)為不再續(xù)簽聘用合同的,應(yīng)在合同期滿前書面通知對方。愿意續(xù)聘的甲乙雙方協(xié)商后可續(xù)簽。

  二、工作內(nèi)容、時間和待遇

  1.乙方每天負(fù)責(zé)清掃綜合辦公樓各樓道及蜘蛛網(wǎng)、樓梯地面、擦樓梯扶手及鐵門、拖行政二、三樓辦公室地面、沖洗衛(wèi)生間早上8點(diǎn)30分前完成、盥洗盆、擦洗門窗及樓道附屬物等。每周給樓道花盆澆水一次,周一至周五每天沖洗教學(xué)樓衛(wèi)生間一次,每半月用鹽酸沖刷便槽一次。

  2.乙方每天到校園各清潔區(qū)域巡查,發(fā)現(xiàn)地上有垃圾要及時打掃,保持垃圾桶旁的垃圾打掃干凈,特別是校門往辦公樓、球場、教學(xué)樓前后及通道、食堂小廣場一帶的`衛(wèi)生打掃。

  3.乙方星期六星期天要不定時巡查校園,發(fā)現(xiàn)有垃圾要及時打掃干凈 (辦公樓不掃)。

  4.乙方每月自行安排時間,把花圃內(nèi)的雜草、樹枝剪枝成型,把剪下的樹枝打掃干凈,保持花圃原貌的花草造型。

  5.乙方每天工作時間8小時,節(jié)假日原則上早上9點(diǎn)前,下午3點(diǎn)30分前各一次,把校園衛(wèi)生打掃干凈后,才能自行安排休息。

  6.完成學(xué)校臨時安排的其它工作。

  7.甲方按月支付給乙方1200元工資,作為勞動報(bào)酬,每月月底支付。

  8.甲方每年年底按工作滿一年支付給乙方20xx元的保險金(不足一年不發(fā)),由乙方自行到南丹縣社保所繳納有關(guān)社會保險,如不繳納所有責(zé)任乙方無自行負(fù)責(zé)。

  9.乙方無固曠工,按每天40元計(jì)扣,連續(xù)曠工七天,甲方作辭退處理,終止所簽合同協(xié)議。有事要以書面文字與分管后勤副校長請假,同意后交假條給總務(wù)處分管領(lǐng)導(dǎo)存檔。請假一天扣工資30元(如有人頂班打掃,保證校園環(huán)境干凈整潔可不扣)。

  三、乙方的法律義務(wù)

  1.乙方必須按照要求定時完成保潔義務(wù),不得影響甲方的正常工作。

  2.遵守甲方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守崗位的操作規(guī)程。因違反安全操作規(guī)程而導(dǎo)致的安全事故,由乙方完全承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

  3.愛護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn),保管好使用的清潔工具。

  四、甲方的法律責(zé)任

  1.甲方按照合同約定向乙方支付勞動報(bào)酬。

  2.甲方為乙方提供必要的勞動工具、防護(hù)工具等保證乙方正常作業(yè)的設(shè)備。

  五、協(xié)議解除和終止

  1.雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)或?qū)υ啑l款需要變更重新約定的事項(xiàng),雙方協(xié)商解決。如學(xué)校重大政策變動、單位編制調(diào)整原保潔員回校上班,經(jīng)雙方協(xié)商可以終止本協(xié)議。

  2.乙方在聘用期間,不遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校制度紀(jì)律,品行不端,品德修養(yǎng)差,無理取鬧,工作懶散,怕苦怕累,經(jīng)甲方教育仍不改正,在師生中造成惡劣影響,甲方可以解除、終止本協(xié)議。

  六、違約責(zé)任其他事項(xiàng)

  1.協(xié)議簽訂后,甲乙雙方必須誠信履約,任何一方無故擅自解除、終止本協(xié)議,將追究另一方責(zé)任,賠償對方經(jīng)濟(jì)損失。糾紛不能解決的可申請勞動部門仲裁。

  2.本合同未盡事宜或合同條款與現(xiàn)行國家的勞動法律法規(guī)有出入的,按現(xiàn)行勞動法律法規(guī)執(zhí)行。

  3.本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方蓋章:乙方簽名:

  合同簽訂時間: 年月日

保潔合同 篇3

  甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、工作崗位和工作(工種)

  1、甲方根據(jù)自身經(jīng)營需要及乙方的崗位意向,然后同意聘用乙方在崗位從事工作;

  2、甲方根據(jù)工作需要及乙方的業(yè)務(wù)、工作潛力和表現(xiàn),然后能夠調(diào)整乙方的工作崗位。

  二、合同期限(試用期限)

  1、合同有效期:自年月日至年月日止,然后合同期滿聘用關(guān)系自然終止;

  2、聘用合同期滿前一個月,經(jīng)雙方協(xié)商同意,能夠續(xù)訂聘用合同。

  3、本合同期滿后,任何一方認(rèn)為不再續(xù)訂聘用合同的,然后應(yīng)在合同期滿前一個月書面通知對方。

  三、工作時間

  1、甲方實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時制,即乙方每日工作8小時;然后每周休息2天;

  2、甲方由于經(jīng)營需要,可與乙方協(xié)商適當(dāng)延長乙方工作時間。

  四、工資待遇

  1、乙方試用期工資元/月;試用期滿乙方起點(diǎn)工資為元/月。

  2、甲方于每月日發(fā)給乙方上月的薪金。如遇節(jié)假日或休息日,自動順延在最近的工作日支付。

  五、勞動保護(hù)和工作條件

  1、甲方為乙方帶給各相關(guān)崗位的勞動工具及工作場所;

  2、乙方對甲方管理人員違章指揮強(qiáng)令冒險作業(yè),有權(quán)拒絕執(zhí)行;對危害生命安全和身體健康的行為,有權(quán)提出批評檢舉和控告。

  3、甲方可根據(jù)工作需要組織乙方參加必要的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。

  六、社會保險和福利待遇

  1、在乙方試用期合格后,甲方按深圳市社會保險的有關(guān)規(guī)定,為乙方辦理社會保險。

  2、乙方因工致傷殘、死亡的,按《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)工傷保險條例》及有關(guān)規(guī)定處理。

  3、乙方享受國家規(guī)定的法定節(jié)假日、婚假、然后計(jì)劃生育等假期。

  4、甲方在經(jīng)濟(jì)條件允許的狀況下將給予乙方的福利待遇。

  七、勞動紀(jì)律

  乙方在合同期內(nèi)應(yīng)當(dāng)做到:

  1、遵守國家的法律、法規(guī)、甲方制定的各項(xiàng)規(guī)章制度

  2、嚴(yán)格遵守各崗位的'操作流程及規(guī)程,保證安全工作。

  4、愛護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn),保守甲方的商業(yè)秘密。

  八、合同的變更、解除、重新訂立和終止

  (一)、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意能夠依法變更勞動合同。

  (二)、有下列情形之一的,甲方能夠隨時解除勞動合同:

  1、乙方在試用期間不貼合錄用條件的;

  2、乙方嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律及甲方規(guī)章制度的;

  3、乙方嚴(yán)重失職,營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的;

  4、乙方被依法追究刑事職責(zé)的;

  5、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  (三)、有下列情形之一的,甲方能夠解除勞動合同,但是應(yīng)當(dāng)提前三十日以書面形式通知乙方本人。

  1、甲方瀕臨破產(chǎn)進(jìn)行法定整頓期間或者生產(chǎn)經(jīng)營狀況發(fā)生嚴(yán)重困難,需裁減人員的;

  2、乙方患病或非因工負(fù)傷,長達(dá)一個月或醫(yī)療期滿后,不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的適當(dāng)工作的;

  3、本合同訂立時所依據(jù)的客觀狀況發(fā)生重大變化,致使原勞動合同無法履行,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商不能就變更勞動合同達(dá)成協(xié)議的。

  甲方未提前三十日以書面形式通知勞務(wù)工的,應(yīng)當(dāng)支付該乙方當(dāng)年一個月月平均工資的補(bǔ)償金

  (四)、有下列情形之一的,甲方不能終止或解除聘用合同

  1、乙方患病或負(fù)傷在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

  2、女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

  3、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  (五)、有下列情形之一的,乙方能夠隨時通知甲方解除勞動合同;

  1、甲方未按照勞動合同約定支付勞動報(bào)酬或者帶給勞動條件的;

  2、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動的;

  3、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  (六)、乙方解除勞動合同,應(yīng)當(dāng)提前30日以書面形式通知甲方,否則甲方有權(quán)拒付乙方當(dāng)月的工資。

  (七)、有下列情形之一的,勞動合同自行解除;

  1、甲方依法被宣告破產(chǎn);

  2、甲方依法解散或依法被撤銷;

  3、乙方死亡;

  九、法律職責(zé)

  (一)、甲方的法律職責(zé)

  1、甲方克扣或者無故拖欠乙方工資的,如超過規(guī)定日期,除全額支付乙方工資報(bào)酬外,從第10個工作日起計(jì)算,拖欠的天數(shù),甲方每一天按拖欠工資額的1%支付乙方賠償金。

  2、甲方支付乙方的工資報(bào)酬低于市政府公布的當(dāng)年最低工資標(biāo)準(zhǔn)的,要補(bǔ)足低于標(biāo)準(zhǔn)部分,同時,對低于部分每日另按其總額的1%補(bǔ)償員工。

  3、甲方違反本合同第六條第1款未為乙方辦理社會保險,給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失。

  (二)、乙方的法律職責(zé)

  乙方違反合同約定提前解除勞動合同,對甲方造成損失的,乙方應(yīng)賠償甲方下列損失;

  1、甲方招收錄用乙方所支付的費(fèi)用;

  2、甲方為其支付的培訓(xùn)費(fèi)用;

  3、對經(jīng)營和工作造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

  十、其它事項(xiàng)

  1、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)或?qū)υ啑l款需要變更重新約定的事項(xiàng):

  2、本合同未盡事宜或合同條款與現(xiàn)行勞動法律法規(guī)規(guī)定的有出入的,按現(xiàn)行勞動法律法規(guī)執(zhí)行。

  3、本合同自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,涂改或未經(jīng)書面授權(quán)代簽無效。

  4、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  5、本合同條款如與國家法律、法規(guī)相抵觸時,以國家法律、法規(guī)為準(zhǔn)

  甲方蓋章:乙方簽名:

  授權(quán)代表簽名:身份證號碼:

  合同簽訂時間:年月日

保潔合同 篇4

  甲方(委托人):_______________ 乙方(受托人):_______________

  法定住址:_____________________ 法定住址:_____________________

  法定代表人:___________________ 法定代表人:___________________

  職務(wù):_________________________ 職務(wù):_________________________

  委托代理人:___________________ 委托代理人:___________________

  身份證號碼:___________________ 身份證號碼:___________________

  甲乙雙方就_________區(qū)域日常保潔事宜,經(jīng)友好協(xié)商,本著平等互利、雙方自愿的原則簽訂本合同,以便共同遵守。

  一、保潔范圍:

  1、日常保潔區(qū)域:樓內(nèi)所有樓道(包括樓梯、樓梯扶手)、走廊、衛(wèi)生間、大小會議室、待客室、健身房、電梯、上人屋頂、浴室、活動室、業(yè)務(wù)大廳、事故處理大廳、大小餐廳、客房。

  2、定期清洗范圍:浴室、衛(wèi)生間、門廳玻璃。

  二、乙方的責(zé)任與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn):

  1、乙方需在保潔區(qū)域設(shè)三人進(jìn)行隨時性保潔,服務(wù)時間依據(jù)甲方需要雙方商定。如需要特定服務(wù)人員不夠,由乙方增派人員。

  2、乙方日常保潔保養(yǎng)工作要做到:工作場地?zé)o雜物、無死角、樓梯走廊、窗臺無塵土,衛(wèi)生間無水、無污漬、無異味。

  3、乙方員工個人衛(wèi)生要做到統(tǒng)一著裝,佩帶工作標(biāo)志,無異形發(fā)型,無傳染病。

  4、具體保潔保養(yǎng)要求嚴(yán)格執(zhí)行本服務(wù)部文件《樓宇公共區(qū)域保養(yǎng)細(xì)則》。

  5、建立逐組檢查制度,保潔員自查——班組長檢查——管理人員重點(diǎn)抽查。

  6、對在規(guī)定范圍內(nèi)之外的特殊要求乙方要積極配合解決。

  7、乙方員工在工作時間及上下班時間的.安全問題或有意外問題,由乙方自行承擔(dān),與甲方無關(guān)。

  三、甲方應(yīng)盡責(zé)任

  1、甲方保證乙方工作期間的水、電供應(yīng),提供必要的工作條件。

  2、甲方負(fù)責(zé)人有監(jiān)督指導(dǎo)權(quán),發(fā)現(xiàn)問題可督促乙方在限期內(nèi)改正,甲方如對個別員工不滿意可以用書面或口頭形式通知乙方,招回該員工另行安排。

  3、合同簽訂后,甲方應(yīng)為乙方提供一間可供員工更衣、存放器材、物料的房間。

  四、費(fèi)用及付款方式

  1、雙方協(xié)商每年付款叁萬捌仟元整。

  2、每滿一個月甲方以現(xiàn)金方式按月平均金額結(jié)算。

  五、附則

  1、由乙方提供一切保潔的工具及材料、用品。

  2、乙方《樓宇公共區(qū)域保養(yǎng)細(xì)則》本合同附件雙方各持一份,以利于保潔工作的檢查、落實(shí)。

  3、本合同依法簽訂,具有法律約束力,雙方共同履行,如需用改變,雙方協(xié)商解決,不得擅自變更或解除,否則如一方違約,需向另一方賠償全年保潔費(fèi)的20%。

  4、乙方員工在工作中, 因人為因素或操作失誤損壞甲方物品,由乙方按價賠償。

  六、其他

  本合同一式兩份,雙方各持一份,合同有效期1年,自20xx年10月20日至20xx年10月19日止。合同自簽字之日起生效。

  甲方 乙方

  代表 代表

保潔合同 篇5

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方聘請乙方為其提供保潔服務(wù),為明確雙方權(quán)利和義務(wù),依照我國《合同法》和有關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定,訂立條款如下:

  一、乙方配置的保潔人員:

  二、甲方委托進(jìn)行保潔服務(wù)的期限:

  自 年 月 日至 年 月 日止。

  三、結(jié)算形式:

  四、結(jié)算時間、甲方付費(fèi)給乙方的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn):

  1、報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn):每個門口按4元人民幣標(biāo)準(zhǔn)支付

  2、本費(fèi)用不含保潔員使用保潔物料、由甲方負(fù)責(zé)提供;

  五、委托保潔工作的責(zé)任范圍:

  1、東區(qū)學(xué)院單扇門口衛(wèi)生清掃。

  2、單扇門口衛(wèi)生清掃數(shù)量為( )

  六、雙方的權(quán)利和義務(wù)

  (一)甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、檢查、監(jiān)督乙方的工作;

  2、甲方要支持乙方工作的開展,不影響乙方依合同規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行的衛(wèi)生清潔工作,積極協(xié)助乙方做好清潔管理和清潔衛(wèi)生宣傳教育工作;

  3、甲方應(yīng)保證乙方保潔人員正常工作的基本條件;

  4、甲方應(yīng)提供必要的水電供應(yīng);

  5、協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場遇到的.特殊問題;

  (二)、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  1、負(fù)責(zé)對所有保潔員的全面管理工作;

  2、乙方人員遵守國家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度;

  3、乙方人員嚴(yán)格按照操作規(guī)范、清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作;

  4、乙方應(yīng)為甲方選派形象較好的員工,對乙方責(zé)任區(qū)內(nèi)進(jìn)行清潔;

  5、服從甲方的管理,并嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度;

  6、根據(jù)甲方授權(quán),對甲方委托的清潔區(qū)必須認(rèn)真完成,保持正常施工。

  7、做到文明服務(wù),樹立良好形象;

  七、其他

  1、甲、乙雙方任何一方的行為損害對方利益時,權(quán)益方有權(quán)要求對方給予經(jīng)濟(jì)賠償。合同期內(nèi),一方要求中止時,應(yīng)提前三天通知對方。

  2、在合同期有效期內(nèi),如增加工作量及服務(wù)范圍應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的比例增加費(fèi)用,并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

  3、本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份,自簽字蓋章之日起生效。

  4、合同中如有未盡事項(xiàng),雙方可另行協(xié)商(文字說明)。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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