家庭醫生簽約服務工作計劃

　　時間就如同白駒過隙般的流逝，我們的工作又將迎來新的進步，是時候認真思考計劃該如何寫了。計劃怎么寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編幫大家整理的家庭醫生簽約服務工作計劃，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　家庭醫生簽約服務工作計劃 1

　　為積極貫徹醫療衛生體制改革精神，進一步規范和完善家庭醫生服務，探索創新服務模式，努力實現居民人人享有家庭醫生服務目標，特制定本工作計劃：

　　一、指導思想

　　秉持科學發展理念，積極推進基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目的全面實施，促進公共衛生服務逐步普惠到每個角落。針對當前我中心工作任務繁重、公共衛生服務水平不盡如人意的狀況，我們將整合全科醫學和預防醫學等專業技術人員，建立村級衛生家庭醫生團隊，以實現基本醫療和公共衛生工作的前移和下沉，不斷提升村級基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。

　　二、工作目標

　　通過建立村級家庭醫生團隊和推廣村級健康教育、健康管理、健康調查、健康體檢、慢病管理等服務，我們致力于將基本醫療和公共衛生服務覆蓋到每一個村莊，直至每一個家庭，以提升居民對簽約服務的感知和滿意度。我們的目標是讓每個人都能享受到家庭醫生的關懷，并獲得簽約服務的便利。

　　三、工作內容

　　（一）優化組織、分工協作

　　根據不同地區的實際情況，我們不斷優化家庭醫生團隊的配置，以確保每個團隊能夠有效地服務≤10000人。每個團隊包括一位縣級專家、一位全科醫生或醫師、一名護理人員、一名公共衛生專家以及一名村級工作人員。這樣的配置能夠更好地滿足居民的健康需求，提高他們對家庭醫生服務的信任和滿意度。

　　（二）簽約服務

　　為轄區居民提供家庭醫生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規范服務”的原則，以居民與家庭醫生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫生）一定期限服務協議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。簽約對象優先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

　　（三）提供基本醫療服務

　　1、常見病、多發病的預約、診療服務。

　　2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優先提供上級級醫院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。

　　（四）基本公共衛生服務簽約

　　居民可在享受《國家基本公共衛生服務規范》(20xx版)所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優先優惠服務：

　　1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據居民個人健康 信息 ，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

　　2、提供健康教育和咨詢服務，針對簽約重點人群的健康狀況設計個性化的健康教育方案，并實施相關服務。

　　3、為老年人提供健康管理服務，每年一次。服務內容包括對生活方式和健康狀況進行評估、體格檢查、輔助檢查以及健康指導。此外，還提供一次中醫健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估，以及中醫干預等內容。

　　4、慢性疾病關懷服務：為明確患有高血壓、2型糖尿病等慢性疾病的患者提供全面的管理和關懷。我們提供治療方案、行為干預、定期監測和健康評估，確保患者健康的穩定與改善。每個季度至少進行一次隨訪，包括高血壓患者的病情詢問、體格檢查，以及對藥物、飲食、運動和心理健康的指導。對于2型糖尿病患者，每年提供四次免費的空腹血糖檢測，并且每年進行一次全面的免費健康體檢，以確保患者的整體健康水平。

　　5、為嚴重精神障礙患者提供綜合管理服務。我們致力于為那些在家庭環境下知情同意的嚴重精神障礙患者提供持續的.隨訪和康復指導，同時為他們的家人提供相關培訓，確保他們能夠更好地理解和支持患者。我們將定期進行隨訪和康復指導服務，每季度至少一次，以確保患者的康復進程得到有效跟進。此外，我們還提供年度健康體檢，以確保患者身體健康狀況的全面評估。

　　6、為了關愛社區內的特殊群體，我們致力于提供健康管理服務，覆蓋了殘疾人、失獨家庭以及孤寡老人。我們將定期進行不少于一次的隨訪和健康教育，以確保他們的身心健康。

　　7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

　　8、咨詢服務。對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議。

　　9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

　　五、工作措施

　　1、鼓勵組織家庭醫生團隊外出學習，并加強他們的培訓。每季度至少舉辦一次培訓活動，由團隊領導根據村級簽約居民的需求進行培訓。培訓內容包括服務理念、服務能力、服務技巧和專業操作等方面，旨在不斷提升家庭醫生簽約服務團隊的整體能力，提高居民的滿意度。

　　2、團隊領導將團隊工作提升至新高度的計劃內容如下：我們將全面優化團隊結構，制定完善的制度和流程，并明確每位成員的崗位職責。團隊長將負責制定詳細的工作計劃，合理分配任務，明確目標。每月我們將召開團隊會議，分享工作經驗和成果，共同總結經驗，并安排下月工作計劃。同時，我們將加大考核力度，不斷修訂考核方案，特別關注滿意度和工作真實性，并及時通報考核結果。

　　3、明確服務對象，優先簽約，全心服務。家庭醫生簽約服務面向本區域的常住居民，簽約服務將優先考慮覆蓋關注重點群體，并依據實際需求設計有償服務方案，以激發居民簽約的積極性。

　　4、充分發揮“村級家庭醫生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

　　5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫生團隊開展有償服務包簽約。

　　6、提升宣傳效果。通過村級宣傳板、社區活動、健康宣傳日等渠道，積極與村民互動，深入推廣家庭醫生簽約服務，逐步提高簽約率。

　　7、團隊成員需及時進行文件整理工作，確保每次村級活動的資料都能迅速收集、整理和歸檔。每月末應對當月的工作進行總結，及時發現問題并進行改進，以不斷提升我們的服務水平。

　　六、 評價 方法

　　根據文件規定，要定期對家庭醫生團隊進行評估，主要評估其工作量、真實性和居民滿意度，根據評估結果給予績效獎勵。

　　家庭醫生簽約服務工作計劃 2

　　為進一步深化我鎮醫藥衛生體制改革，提升基層衛生服務單位的服務能力，強化我x社區衛生服務水平，適應我鎮社會經濟的發展，滿足群眾對基本衛生的需求，推行家庭醫生簽約服務，加快推進我x家庭醫生制度的落實，特制定本計劃。

　　一、工作目標

　　到20xx年底，每一個社區都確定有家庭醫生提供服務；應有80%的社區居民知道其家庭醫生的姓名、所在機構和能提供的服務內容；家庭醫生為社區居民建立家庭健康檔案；社區居民對其家庭醫生提供服務的滿意度有較高。

　　二、工作原則

　　堅持“充分告之、重點突出、自愿簽約、規范服務、強化考核”的原則，全面實施基本公共衛生服務項目（免費服務），推行個性化的服務項目（有償服務），履行合同，逐步完善，穩步推進，著力探索具有金堂特色、群眾滿意的家庭醫生服務模式。

　　三、建立家庭醫生隊伍

　　（一）家庭醫生的組成及分工。

　　家庭醫生由鄉鎮衛生院全科醫生、護士和公共衛生專業人員以及村醫生組成，家庭醫生實行全科醫生負責制，要求

　　必須具有執業資格、由我院副院長擔任負責人，以全科醫生為核心，組織團隊其他人員共同開展社區基本醫療和公共衛生服務工作。

　　在我鎮12個行政村分別配備3人一組的家庭醫生團隊。合理分配家庭醫生的管轄區域，分片負責，覆蓋社區全部家庭，不留空缺，也不重疊。

　　（二）家庭醫生團隊及人員職責。

　　家庭醫生團隊以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預指導和健康服務與路徑指引為主要職責。

　　1、全科醫生：主要負責診療、健康體檢和健康指導咨詢服務。

　　2、社區護士：主要負責健康信息采集和預約服務。

　　3、公共衛生人員：在全科醫生的`指導下，開展公共衛生服務。

　　4、村醫生：在全科醫生指導下，給當地村民做好及時工作，并積極促進簽約工作。

　　（三）家庭醫生的培訓。

　　我院家庭醫生團隊，每半年并積極開展關于社區衛生服務理念、服務規范、服務技能和健康管理知識為主的培訓。

　　四、明確家庭醫生工作任務

　　家庭醫生團隊以轄區婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為服務重點對象，開展以下工作：

　　（一）為居民建立以家庭為核心的居民家庭健康檔案；

　　（二）運用適宜的中西醫藥及技術，進行一般常見病、多發病的診療，以及診斷明確、病情穩定的慢性病規范化治療；

　　（三）提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、家庭康復指導等服務；

　　（四）開展社區高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發現、隨訪和轉診管理工作。提供衛生院與上級醫院或專科醫院之間的雙向轉診服務；

　　（五）落實社區免疫規劃、婦幼保健、社區康復、精神衛生、傳染病控制、衛生監督協管等公共衛生服務工作任務；

　　（六）協助開展公共衛生突發事件應急處理，綜合實施社區居民的健康教育與健康促進工作。結合居民的健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導，糾正居民不利健康的生活行為。

　　五、家庭醫生的工作方法

　　家庭醫生在醫院的組織領導下，在社區居委會或村組干部的協調參與下，以主動服務、上門服務、簽約服務等服務方式開展社區衛生服務工作。

　　六、家庭醫生服務流程

　　（一）加大宣傳。我院要通過發放健康宣傳手冊，開展健康講座等多種渠道的告知宣傳，并與轄區家庭取得聯系，宣傳和解釋家庭醫生式服務，充分告知并引導居民簽訂協議。

　　（二）自愿簽約。與愿意接受服務的居民簽訂《金堂x家庭醫生服務協議書》并存放在家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上一年一簽。

　　（三）周到服務。按照協議約定，各家庭醫生團隊要落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

　　七、實施步驟

　　20xx年5月，大力宣傳發動家庭醫生制度。

　　20xx年6月，全面試行家庭醫生制度。

　　20xx年7月，在全面試行家庭醫生制度的基礎上，多進行經驗交流，全面開展家庭醫生服務工作。

　　20xx年12月，對全年開展家庭醫生服務工作進行總結，進一步完善家庭醫生服務制度，促進20xx年家庭醫生服務工作。

　　家庭醫生簽約服務工作計劃 3

　　1、實施背景

　　我中心前身是一所鄉鎮衛生院，近年隨著醫改的不斷深入，20xx年8月變身為社區衛生服務中心，本中心強化制度化，規范化的服務，中心的公信力不斷提升，居民的滿意度及信任度也隨之提升。全科團隊下社區進家庭工作的有序開展，社區衛生服務居民知曉率的增高，門診人次不斷攀升，中心臨床人員全部通過規范化全科醫生培訓，每個團隊都配備2～3名全科醫生，居民的健康管理得到有效的保障。

　　2、主要做法

　　我中心自成立家庭醫生團隊以來，首先明確各家庭醫生服務人群和重點人群，其次積極評估工作中可能遇到的難點，尋找到解決問題的切入點，各村明確1名健康信息聯絡員，依托村聯絡員和服務站鄉村醫生，廣泛宣傳家庭醫生制度，尋求社會支持，把社區中熱心人士納入到宣傳隊伍中來。每月對社區居民和慢病患者開展健康教育講座，通過口口相傳，由他們幫助宣傳服務內容和健康管理的重要性。工作中規范服務行為，優化服務理念，提高服務質量，適時改變服務模式。

　　2.1團隊的組成我鎮總人口58748人，中心全體職工81人，其中衛生技術人員76人。組建了9個家庭醫生團隊，為每一村都配備一個服務團隊。團隊以全科醫生為核心，全科團隊為支撐，鄉村醫生為依托，家庭醫生團隊由全科醫生2名，公衛醫生1名，護理人員2名，鄉村醫生2名組建成。

　　2.2進社區工作的評估團隊成員兼顧著中心的醫療工作，下基層時間的不確定性，社區居民組成比較復雜，文化層次不同，工作和生活習慣不同，人員素質不同，對團隊工作需求不同，對健康認識不同，是團隊工作的難題和困惑，但是我們堅信隨著生活水平的不斷改善，居民對自己和自己家庭成員的健康重視程度不斷提高，加上我們的不懈努力，真誠付出，團隊工作將不再是難題。

　　2.3廣泛宣傳針對社區團隊工作的特殊性，利用健康信息聯絡員和鄉村醫生，把社區中熱心人士納入宣傳隊伍來，積極爭取鎮政府，村委的大力支持，在社區設置宣傳海報，公示家庭醫生團隊工作人員人員的姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監督電話等內容，再通過挨家上門簽訂家庭醫生服務協議，讓每個居民知曉自己的家庭健康醫生。召集村民和慢性患者開展健康講座，形成一個強大的宣傳平臺，讓更多的居民了解健康管理的重要性。讓家庭醫生能方便有效地為居民提供所需的服務，同時讓居民能信任和接受家庭醫生的服務，家庭責任醫生和社區居民之間多了一些信任少了一份猜疑，為下一步團隊工作的開展打下堅實的基礎。

　　2.4明確服務人群羊尖鎮共12112戶居民，總人口58748人，>65歲老年人7413人，高血壓4698例，糖尿病1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401例。按照全方位覆蓋的原則，每責任醫生分管160多戶居民，明確了各責任醫生服務片區，落實服務內容與責任，首先是把社區的老年人、慢性病、精神病患者為工作重點管理對象，優先覆蓋、重點管理、全部簽約、優質服務，最終實現全面覆蓋，為廣大居民建立個人健康檔案盒家庭健康檔案。

　　2.5規范服務內容按照2011版國家基本公共衛生服務規范，為居民提供健康服務，家庭責任醫生在開展上門服務時，以重點人群優先，服務協議遵循自愿簽約的原則，定期為重點人群進行免費管理，對>65歲老年人每年進行一次免費健康體檢，對高血壓、糖尿患者進行隨訪管理，指導服藥和生活行為方式的干預，免費測量血糖4次/年。家庭醫生和所服務的居民建立朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。家庭責任醫生在開展上門服務時，掛家庭醫生服務卡，拎家庭醫生團服務包，使用文明用語，提倡微笑服務，耐心服務，細心解答同時注意保護居民隱私。為居民提供服務并及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務方式不斷改進和提高，最終贏得社區居民的認可和贊同。

　　2.6優化服務方式每團隊每周下社區服務半天，由于白天居民多數不在家，于是選擇下午16∶00～19∶30的時間段，在各自服務區挨家挨戶服務，為居民建立健康檔案，測量血壓，健康宣教及生活行為方式的指導，健康問題的`解答等。馬路邊、鍋灶旁、病榻前、樹蔭下都是我們的工作場所，團隊工作得到順利開展。

　　2.7辛酸與困惑對于我們團隊的家庭醫生來說，白天在服務中心忙碌著基本醫療工作，傍晚，踏著夕陽走進鄉村，開始為居民提供各類健康服務：從常規體檢（測量血壓、心率、脈搏），到詢問生活方式、家屬史等一樣不落。為村民精心制定健康教育計劃，實施健康指導，提供普通疾病的診療咨詢和藥物使用指導，及時聯系各種醫療服務；為老弱病殘、行動不便的居民提供上門訪視、上門醫療。當遇到有的居民不在家，他們還會2次、3次…直到服務到為止。每一次下鄉都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饑腸轆轆。兩年來，東家老伯血壓高需要服藥了，西家老太患糖尿病需要監測了…都了如指掌，因為他們心中時刻裝著一本百姓的"健康賬"。他們也曾遇到不理解的冷言冷語，甚至遇到精神患者的謾罵和撕扯；他們也曾一度感到無奈和迷茫，疲憊和失落。但隨著工作理念的轉變，服務意識的增強，他們卻把健康服務工作做得更加深入，工作成效也就日益明顯。居民們體會到了家庭健康醫生給他們帶來的"幸福"，態度終于由陌生變成了熟悉甚至走向了親切比并且主動接受服務。

　　3、取得的成效

　　3.1通過宣傳和兩年來的上門服務，社區居民對社區衛生服務和家庭責任醫生的知曉率大大提升，團隊工作亦慢慢走上正軌，居民對家庭醫生的信任度逐漸提高，也提高了我中心在社區居民中的公信力。

　　3.2通過不斷優化服務方式，使簽約和健康管理更為順利，居民對家庭責任醫生的滿意度進一步提升。

　　3.3團隊工作得到有效落實，到目前為止，我鎮共簽約10295戶，簽約率85%。建檔人口44215人，建檔率75%，>65歲老年人建檔7043人，建檔率95%，高血壓管理4698例，糖尿病管理1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401人均得到有效管理。

　　家庭醫生簽約服務工作計劃 4

　　為進一步做好計劃生育特殊家庭（以下簡稱“特殊家庭”）扶助關懷工作，根《市衛健委關于印發＜開展落實計劃生育特殊家庭聯系人制度等“三個全覆蓋”專項行動實施方案＞的通知》要求，對照文件要求認真進行自查，主要情況如下：

　　1、計劃生育特殊家庭聯系人制度：為每戶家庭確定1名政府領導、1名村干部作為幫扶“雙崗”聯系人。以村（社區）為單位，結合聯系人上門走訪、電話慰問、家庭醫生服務等多種形式，發放聯系知情卡、采集轄區內所有計劃生育特服家庭最新信息。建立了計生協會員、志愿者與特殊家庭結對幫扶的模式，在細化落實計劃生育特殊家庭聯系人制度，健全走訪慰問制度和志愿者服務制度上下功夫，對特殊家庭中的獨居、高齡以及行動不便、出行困難的重點對象，通過上門走訪、電話、微信、鄰里信息通報等多種方式，保持系經常聯系，加大關懷力度，實時掌握困難情況，及時為其排憂解難

　　2、家庭醫生簽約服務：為每一位有需求的特殊家庭簽約家庭醫生服務團隊，由于剛開展簽約服務，家庭醫生對于簽約家庭健康狀況不太熟悉，需盡快通過建立電子健康檔案、健康體檢等方式熟悉簽約家庭成員的目前身體狀況并按照服務協議，為特殊家庭成員提供基本醫療、基本公共衛生和健康管理服務，重點關注特殊家庭成員生理和心理狀況，提供有針對性的'醫療衛生服務，做到疾病早發現、早診斷、早治療。

　　3、優先便利醫療服務方面：我區確定中西醫結合醫院、區人民醫院為本轄區特扶家庭就醫綠色通道定點醫院。為其開通優先便利就醫“綠色通道”，提供優先掛號、就診、轉診、取藥、綜合診療等優先便利服務。特殊家庭成員憑“特扶貼花”防偽標識為其開通優先便利就醫“綠色通道”的基礎上，還根據特扶人員家庭具體情況由衛健辦或村（社區）安排計生協會員、志愿者為特殊家庭成員提供就醫引導、陪診等服務。指定兩家醫院為轄區內經評估符合入住的60周歲以上特扶對象優先提供護理服務。進一步落實醫養融合工作。

　　4、對照標準尚需進一步完善工作臺賬、特殊家庭電子檔案、幫扶活動臺賬、家庭醫生簽約服務記錄等，深入推進“三個全覆蓋”專項行動，不斷提高我鎮扶助關懷工作水平。

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