慢性病工作計劃

時間：2024-10-09 19:17:59 工作計劃我要投稿

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慢性病工作計劃5篇

　　時間過得太快，讓人猝不及防，我們的工作同時也在不斷更新迭代中，是時候開始寫計劃了。想學習擬定計劃卻不知道該請教誰？下面是小編為大家收集的慢性病工作計劃5篇，歡迎閱讀與收藏。

慢性病工作計劃5篇

慢性病工作計劃篇1

　　為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標

　　扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　（一）高血壓工作目標

　　1、發現并登記高血壓患者800余名；

　　2、對至少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現并至少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　（二）糖尿病工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者240名；

　　2、至少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發現并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務

　　1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。

　　3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的'腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。

　　4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　三、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　四、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　五、督導和考核

　　1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。

慢性病工作計劃篇2

　　為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

　　2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

　　3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。

　　4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。

　　3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

　　4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

　　三、高血壓病患者健康管理（共青團工作計劃）

　　1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項

　　5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的'健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

　　6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料20xx年慢性病管理工作計劃5篇工作計劃。

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

　　2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

慢性病工作計劃篇3

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血

　　壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率明顯增高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據省衛生廳、市衛生局、縣衛生局有關文件的精神要求和《國家基本公共衛生服務技術規范》結合我院的實際特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，對本鎮所有≥35歲以上的`居民首診測血壓。利用本院現有網絡（與本院臨床相結合）對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，對本鎮所有≥35歲以上的居民測血壓、測血糖、早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，（須要求臨床會診并填要會診記錄）及時轉診到上級綜合醫院，并填好轉診記錄。待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進

　　根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛生室、農貿市場等發放給基層人群。

　　２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、在轄區各村、居委會開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　五、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　六、督導和考核

　　１、我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　２、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

慢性病工作計劃篇4

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1）、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2）、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3）、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4）、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5）、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的.健康意識。

　　6）、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　基層一般人群的健康促進

　　１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

　　２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓

　　五、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　六、督導和考核

　　１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

慢性病工作計劃篇5

　　一、學生防肥胖工作

　　（一）加強健康教育，提高肥胖危害性知曉度。針對學生家長，開展學生合理營養的健康宣教，利用家長會等機會，進行多方面內容的專題講座；擴大宣傳覆蓋面，提高肥胖危害知曉度。

　　（二）加強體育鍛煉，幫助肥胖學生增強體質。認真上好體育課，加強體育課堂教學管理，對體育課運動負荷進行評價，指導學生科學鍛煉。認真組織做好廣播操，上好體育活動課，提高學生對體育鍛煉的興趣，培養學生養成良好的鍛煉習慣。

　　（三）加強肥胖監測，掌握學生肥胖發生狀況。定期對學生進行體質監測，并對體質監測資料進行分析，了解學生肥胖發生總體情況，建立超重或肥胖學生檔案，作為肥胖干預的重點對象。

　　（四）加強家校溝通，指導家長落實配合工作。對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生要及時與家長取得聯系，并同步加強對家長的健康教育，指導家長為學生提供營養均衡的膳食，并督促學生適量運動。家長與學校相互配合，共同控制學生體重。

　　（五）開展重點干預，力爭降低肥胖檢出率。針對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生，開設有針對性的'專業化矯治訓練活動，增加學生活動量，合理膳食，積極幫助學生控制體重，增強體質。

　　二、學生防齲齒工作

　　（一）提高認識，高度重視兒童齲齒防治工作。齲齒被世界衛生組織列為僅次于癌癥、心血管疾病的第三大非傳染性疾病，齲齒的高發期為6—14歲。齲病已嚴重影響中小學生的身體健康，衛生部已將中小學生和幼兒園幼兒列為開展牙病防治、促進口腔健康的重點人群。因此，有計劃地開展學生口腔疾病綜合防治，加強學生口腔健康教育，培養良好的口腔衛生習慣，進行口腔健康檢查，推廣應用科學有效的口腔疾病預防適宜技術，對改善中小學生口腔健康狀況，提高學生口腔健康水平具有重要意義。

　　（二）認真組織，落實齲病防治措施。一是在小學開展集體刷牙培訓，使學生掌握正確的刷牙方法，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率。二是加強齲病監測與干預治療，定期組織對學生進行齲齒檢查，對查出的齲病患者及時進行填充治療。三有條件的并在學生、家長知情自愿的原則下，開展滴涂氟保護漆防齲工作。

　　（三）廣泛開展教育宣傳，普及齲病防治知識。大力普及牙病防治知識，使學校老師、學生及家庭真正了解齲齒對學生身心健康帶來的危害及開展齲病防治工作的重要意義，積極主動參與防治工作。

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