工傷認定申請法律責任承諾書（精選10篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，需要使用承諾書的場合越來越多，承諾書是單方意思表示，不具有合同效力。那么你有了解過承諾書嗎？下面是小編為大家收集的工傷認定申請法律責任承諾書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　工傷認定申請法律責任承諾書 1

xx市人力資源和社會保障局：

　　我于20xx年xx月xx日提交了關于的工傷認定申請。

　　我清楚地知道，利用欺詐、偽造證明文件或其他手段來騙取工傷保險基金屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物行為，將會受到刑事追責。在此我鄭重承諾：

　　1.本人鄭重聲明所提交的'工傷認定申請的所有材料均為真實、準確，并與原件完全一致。如有提供虛假資料，本人愿意承擔相應的法律責任。

　　2.我確認所提交的工傷認定申請材料是合法、完整的，并已全部提供完畢，無其他可提供的材料。本人同意使用已提交的材料申請工傷認定，并愿意承擔相應的法律責任。

　　申請人（簽名按手印）：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 2

　　茲有本人xxx（身份證號碼：xxxx）于20xx年xx月xx日不慎跌傷，并于20xx年xx月xx日入駐xx醫院進行治療。在xx有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫療費、護理費、伙食費等各項費用合計xx元及向本人支付一次性補償金xx元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

　　一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的`票據歸還于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

　　四、本承諾書由xxx（與本人xx關系，身份證號碼：xxxx）代為書寫，是本人真實意思的表示。

承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 3

xx市工傷保險經辦機構：

　　為落實《工傷保險條例》及相關政策的規定，我單位參加工傷保險后愿作出如下承諾：

　　1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險，并及時辦理參保人員異動手續，否則造成的后果由本單位負責。

　　2、承諾在每月25日前足額繳納當月應繳工傷保險費，否則按《工傷保險條例》規定補交欠款和滯納金，未按規定足額繳納工傷保險費、無故停繳工傷保險費期間，職工受到事故傷害或者患職業病的，由本單位依據《條例》和《湖南省實施辦法》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

　　3、已辦理退休手續（含特殊工種）或已達到法定退休年齡的人員、在用人單位實習的學生不適用《工傷保險條例》，本單位承諾及時為以上人員辦理停保手續，以上人員發生工傷事故由本單位處理，工傷保險基金不承擔待遇支付責任。

　　4、承諾按實申報單位職工繳費工資，否則造成的后果由本單位負責。

　　5、認真執行《中華人民共和國職業病防治法》、《職業健康監護管理辦法》規定的上崗前、在崗期、離崗時的職業健康檢查，建立和完善職業健康監護檔案。

　　（1）本單位組織有毒有害崗位的`職工上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查，工傷保險經辦機構安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結果在一月內交工傷保險經辦機構備案。未按規定在工傷保險經辦機構備案的職工由本單位承擔工傷責任。

　　（2）在崗期間有毒有害崗位的職業健康檢查周期為每年一次。

　　（3）上崗前職業健康檢查查出職業病的職工（含疑似職業病）按規定不能從事有毒有害工作崗位；在崗期間查出職業病（含疑似職業病）的，應及時按規定調離有毒有害工作崗位；離崗時查出有職業病的應按規定落實相關工傷待遇。

　　6、本單位發生工傷事故立即向工傷保險經辦機構報告并在24小時內報送相關書面材料，如未及時報告和報送材料的工傷事故所產生的工傷保險待遇由我單位承擔。

　　7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產生的一切后果由本單位承擔。

承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 4

　　本人向公司鄭重承諾：

　　1、本人在xx市芭田生態有限公司從業期間，保證嚴格按照工作流程和操作規程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規章制度。

　　2、承諾期內如因本人違反操作規程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。

　　3、因工傷人員本人違反規定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果責任。

　　4、如因傷者本人提供虛假證或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫院費用及后果由傷者本人承擔。

　　5、承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償的管理責任。

　　6、直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫藥費、護理費、交通費等）總額的`30%；造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫藥費、護理費、交通費等）總額的50%。

　　7、管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的15%；第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。

　　8、責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室執行。

承諾人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 5

xx市xx區社會保障局工傷保險科：

　　我單位承諾，在社會保險繳費工資、工傷待遇申報工作中，提供的所有申報數據和資料真實、完整。我單位法人代表及經辦人員對有關申報繳費基數工作中所遵循的法規及相應的罰則有深入的了解。如在今后的檢查、稽核、勞動監察過程中發現因我單位提供了虛假、偽造的'數據和資料，造成少報、漏報、瞞報社會保險繳費基數、繳費人數，我單位及法人代表和相關經辦人將承擔由此引起的全部經濟和法律責任。

　　法人代表（簽字）：

承諾單位（章）

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 6

　　本人xx，身份證號xxxxxxx，現就本人提出的工傷認定申請，鄭重承諾如下：

　　一、本人所提供的工傷認定申請材料全部真實、準確、完整，無任何虛假內容。如有虛假，本人愿意承擔由此產生的一切法律責任。

　　二、本人已詳細了解工傷認定的相關法律法規和政策規定，知曉提供虛假材料或隱瞞重要事實可能導致的法律后果。

　　三、本人將積極配合工傷認定部門的調查核實工作，如實提供相關情況和證據，不隱瞞、不歪曲事實。

　　四、如本人的'工傷認定申請被認定為不符合條件或存在其他問題，本人將尊重工傷認定部門的決定，不無理取鬧或采取不正當手段進行申訴。

　　承諾人（簽字并按手印）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 7

　　本人xx，鄭重承諾在工傷認定申請過程中，嚴格遵守國家法律法規和相關政策規定，履行以下法律責任：

　　一、確保所提交的工傷認定申請材料真實可靠，包括但不限于事故發生的時間、地點、經過、證人證言等。若因提供虛假材料而獲得工傷認定，本人愿意承擔相應的法律后果，包括但不限于撤銷工傷認定決定、返還已享受的工傷待遇，并接受行政處罰。

　　二、積極配合工傷認定部門的調查工作，如實回答詢問，提供準確的.信息和證據。如有故意隱瞞或歪曲事實的行為，本人愿意承擔由此產生的法律責任。

　　三、在工傷認定過程中，尊重工傷認定部門的工作程序和決定。如對認定結果有異議，將通過合法途徑進行申訴，不采取非法手段干擾工傷認定工作的正常進行。

　　四、本人知曉工傷認定是一項嚴肅的法律程序，將嚴格遵守承諾，自覺維護法律的尊嚴和公正。

　　承諾人（簽字并按手印）：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 8

　　申請人：

　　姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍貫：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認定申請法律責任承諾書 9

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx

　　工傷認定申請法律責任承諾書 10

　　單位名稱(蓋章)：

　　認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會

　　個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發生(或職業病確診)時間：20xx年xx月xx日xx時xx分

　　事故發生經過(簡述)：

　　特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的.工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　申請日期：20xx年xx月xx日

　　經辦人：

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