【薦】學生離校安全承諾書

　　在發展不斷提速的社會中，承諾書應用范圍愈來愈廣泛，承諾書是簽署人內心真實意愿的表示，忌搞形式、走過場，忌出于無奈。如何寫一份恰當的承諾書呢？下面是小編為大家整理的學生離校安全承諾書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

學生離校安全承諾書1

　　為了配合學校做好畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

　　一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

　　二、在自愿離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。如出現安全問題，學校不負任何責任。

　　三、以一名合格的大學畢業生的.標準嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不作出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

　　四、走上實習崗位后，遵守實習或工作單位的各項規章制度，保質保量完成單位交給的各項任務。

　　五、經常與學校保持聯系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，并告知學校新的實習或工作單位及聯系方式。

　　六、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向實習或工作單位和學校報告，以爭取事情的妥善解決。

　　七、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　八、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

　　實習單位及地點：XXXX

　　實習時間：XX年XX月XX日

　　班級：保證人：

　　畢業設計指導教師:XX

　　系領導：XX

　　XX年XX月XX日

學生離校安全承諾書2

　　本人系xx學院xx班xx同學被公司錄用，于xx年xx月xx日前簽訂實習協議。從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司進行實習。

　　實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《20xx級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

　　3、實習期間，遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

　　5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

　　6、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。

　　7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的'批評教育以及處分。

　　8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。

　　9、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。

　　保證人簽名：xx 手機：xxxx

　　保證人家長簽名：xx 手機：xxxx

　　20xx年xx月xx日

學生離校安全承諾書3

　　實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《20xx、20xx級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

　　3、實習期間，遵守交通規則；不到江、河、湖、思想匯報專題海等水域游泳；講究飲食衛生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

　　5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的.素質才干。

　　6、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志（日志按規定由帶隊教師匯總，報教務處備案）。

　　7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

　　8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。

　　9、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。保證人

　　簽名：

　　手機：

　　保證人家長簽名：

　　手機：

學生離校安全承諾書4

　　為配合學校加強對______屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的'言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂______屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：______年__月__日至______年__月__日。

　　2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

　　3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。

　　4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

　　[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存]

　　年級：______專業：______

　　本人聯系電話：______QQ號碼：______

　　家長聯系電話：______

　　承諾人（簽字）：______

　　______年______月______日

學生離校安全承諾書5

　　為了積極推進和諧校園建設，加強對學生的教育、管理和保護，確保學生在校期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化體系，而簽訂本承諾書。

　　本人鄭重承諾如下：

　　1、不參與打架斗毆、酗酒鬧事、敲詐勒索、小偷小摸、賭博；

　　課余時間多參加有意義的活動，積極抵制網絡詐騙、高利借貸、網戀等活動。

　　2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、鐵路及其周邊玩耍；

　　不涉足營業性網吧、游戲室、歌舞廳等娛樂場所。

　　3、不擅自離校，離開校園向班主任請假，并給門衛出示《請假條》（班主任親筆簽字的出門條）。

　　遵守學校的各項規章制度，并服從班主任、科任老師及值日老師的管理，因非學校責任造成事故的，由責任人承擔一切責任，學校不承擔事故責任。

　　4、遵守學校學生宿舍作息制度，不晚歸、不夜不歸宿，不帶外來人員及異性人員進入宿舍，特別是留宿；不在校園、樓道、教室等場所進行危險性游戲，不攀爬校內建筑物或學校圍墻；不玩火玩電，不接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品；

　　5、增強安全防范意識，提高自我保護能力；

　　不與社會上的閑散青年交往，到正規商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”產品。

　　6、有特異體質或特殊疾病的'（包括已經突發、偶發過的或常發的疾病）應告知班主任和老師，如癲癇病、精神病、癔病、憂郁癥、心臟病、性格異常等，應告知班主任和老師，以求特別照顧，否則后果由本人及家長負責。

　　如身體不適應及時到正規醫院或社區衛生服務中心看病、購藥，并向班主任報備。

　　以上條款學校在日常教學活動中會反復進行教育，請家長、監護人也要加強對學生的教育引導和日常行為規范。在此要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規定的，一切后果將自負。

　　本人及家長向學校承諾：遵守以上規定，若有違反，一切后果自負。

　　承諾人：

　　20xx年xx月xx日

學生離校安全承諾書6

　　為了更好地適應經濟社會對人才的需求，提高自身的工程實踐能力和自身的就業競爭力，自愿申請離校到參加專業實訓，我和家長完全同意并嚴格遵守如下承諾：

　　一、在參加專業實訓期間，自覺遵守國家的法律法規，自覺遵守學校、學院及實訓機構的`各項規章制度。若有違法違紀現象，我愿意承擔一切法律責任及校紀校規處理。

　　二、在參加專業實訓期間，發生一切人身安全、財產安全和意外事故，完全由我本人及家庭承擔，學校和學院不承擔任何責任和費用。

　　三、在參加專業實訓期間，保證經常和班主任保持聯系，及時通報實訓及相關情況，保證嚴格按照學校及學院的要求，完成教學計劃規定的各門課程，保證修滿專業培養方案所規定的學分。因實訓所耽誤的重修、考試、考查及未修滿所規定的學分等，我愿意承擔全部責任及因此所帶來的所有后果，與學校及學院無關。

　　四、在參加專業實訓期間，必須嚴格按學校要求，按時交清學費、書費和住宿費。

　　五、我保證在二O一三年十月二十七日前返回學校，若推遲返校按曠課論處，并完全同意按延安大學學生守則的相關規定處理。

　　六、本承諾生效的期限為：二O一三年八月二十七日至二O一三年十月二十七日。

　　學生（簽字）：

聯系電話：

　　家長（簽字）：

聯系電話：

　　二O一三年七月十五日

學生離校安全承諾書7

　　在離校期間，我嚴格遵守離校前簽署的安全承諾書相關要求和規定，現進一步將相關內容承諾如下：

　　1、我在乘坐交通工具往返時做到了帶口罩，注意環境通風，做到了經常洗手，與陌生人盡量保持距離；

　　2、在離校期間，我沒有提前返校，在假期結束時返校途中，我堅決做到了避免交叉傳染，避免給同學的身體健康帶來不安全因素；

　　3、放假期間，我做到了只在家處理個人事務，沒有外出旅游，沒有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場所去，沒有參加人多的大型聚會（包括同學聚會）等活動，沒有與看起來身體不適和有發燒及咳嗽癥狀的人密切接觸；

　　4、放假期間，我努力做到了注意個人衛生，特別是咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手；

　　5、我做到了放假期間，每天檢測體溫，并且在返校前進一步檢查了體溫，在確認體溫正常后才開始返校；

　　6、我承諾做到返校一周內主動接受學院體溫測試；如果發現自己或身邊同學有流感疑似癥狀時，第一時間報告輔導員老師；

　　7、我承諾做到返校后一周內不去其他宿舍串門，自己也會主動謝絕其他宿舍人進入本宿舍串門；

　　8、如果因為我自己未履行放假前簽署的相關承諾書要求而導致自己周圍同學感冒、發燒等現象，我會根據情況嚴重程度主動的.接受學院給予的相關處罰，直至開除學籍；

　　承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學生離校安全承諾書8

　　為配合學校加強對畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的`相關要求，本人自愿簽訂此畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

　　1、本人因畢業離校，離校時間為：________年____月____日。

　　2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

　　3、離校期間，本人將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　承諾人：

　　日期：

學生離校安全承諾書9

　　首先祝賀你們順利完成中考，學校將以你們為榮，并期待著你們的佳音。為使我校畢業生離校工作有序進行，現將畢業生離校工作的'要求、具體安排及注意事項告知如下，班主任在學生離校之前要加強以下幾個方面的教育，學生必須無條件遵守以下條約：

　　1、回家途中注意交通安全，不乘坐“三無”車輛、非法營運車輛、摩托車；嚴禁追車、爬車；馬路行走靠右邊，通過馬路要做到“一停、二看、三通過”。

　　2、學生回家途中嚴禁到塘邊、河邊、水田邊玩水、洗手、洗腳、游泳、摸魚、捉蝦；途經河、塘學生行走時遠離靠水一面，以防不慎摔倒、滑落。

　　3、學生離校后不得走親串友；不得私自組織集體外出玩耍，如發生事故，由組織者承擔全部的責任。

　　4、學生離校后不得結伙打架、斗毆、不準尋釁滋事，遇到侵害時要立即報警。

　　5、學生離校后應注意食品衛生和飲食安全，不到無證經營和不衛生的攤點、餐館就餐；不吃腐爛、變質和有毒食物。

　　6、學生離校回家途中要注意森林防火，不得將火種帶進山林，防患森林火災事故的發生。

　　7、學生回到家后，要電話告知其班主任，以便確認學生的去向、人身安全。

學生離校安全承諾書10

　　信息科學與技術學院14級計算機科學與技術、通信工程、電子信息工程專業20xx年假期學生離校安全承諾書

　　高校溫馨提示：

　　1、離校前認真填寫離校安全承諾書，上交本班班長；

　　2、路上注意安全，嚴格遵守交通法則，不搭乘無牌無照的摩托車、汽車等交通工具，不要擅搶車道，不要亂穿馬路；

　　3、保持理性、不貪圖小便宜，路上或者車上遇到推銷及做兼職等事宜，不參與，防止上當受騙。

　　4、隨身攜帶貴重物品的，保持謹慎，防盜防騙；離校時把自己的`貴重物品不要放在宿舍，以免被盜；

　　5、禁止參加非法集會等不文明活動；注意飲食，確保身體健康；在車上遇到陌生人給的吃、喝物品，不要接受；

　　6、離校期間保持手機暢通，輔導員可以隨時保持聯系，由于離校無法及時得到的通知產生的后果，個人承擔責任；

　　7、最后一名離開宿舍的同學一定要拔下電源插頭、關好水電和窗戶、鎖好宿舍門，每位同學請保管好自己的貴重物品，最后一名離開宿舍的同學，需到輔導員處領取封條，離校簽字；

　　8、離校前，主動在輔導員處留下便于聯系的聯系電話，并在到家后立即向輔導員報平安；開學時，按時返校，如因故不能按時返校，一定主動與輔導員聯系，并告知原因，履行請假手續；（不允許出現買不到車票的情況）

　　9、離校之際，不允許外出旅游或組團、結隊旅游、如有外出打工或工作等，必須到輔導員處親自辦理相關手續（需家長寫情況說明一份，并簽字；家長必須

　　本人已了解離校溫馨提示及學校學生手冊的各項規定，并確定已經告訴家長、輔導員，離校時間和去向，承諾嚴格按照學校各項規定來執行，同時保證以上填寫信息屬實，確保準時返校！

　　離校后所有行為均視為自身行為，如果出現違法亂紀行為以及其他一切安全事故責任，本人自行承擔全部責任。

　　離校申請人簽名：

　　年 月 日

學生離校安全承諾書11

　　本人已知我的孩子大四提前就業工作，特向學院申請于年月日離校，前往單位正式入職，并為其保證做到以下幾點：

　　1、學生入職期間遵守單位的規章制度，信守勞動協議，給用人單位留下好印象。

　　2、學生入職期間遵紀守法，維護學院的`形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負。

　　3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校。

　　4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程，不懂之處及時向老師請教，并按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責。

　　5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師保持聯系，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保證在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

　　學生簽名：XX電話：XX

　　家長簽名：XX電話：XX

　　XX年XX月XX日

學生離校安全承諾書12

　　為了積極推進和諧校園建設，加強對學生的教育、管理和保護，確保學生在校期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化體系，而簽訂本承諾書。

　　本人鄭重承諾如下：

　　1、不參與打架斗毆、酗酒鬧事、敲詐勒索、小偷小摸、賭博；課余時間多參加有意義的活動，積極抵制網絡詐騙、高利借貸、網戀等活動。

　　2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、鐵路及其周邊玩耍；不涉足營業性網吧、游戲室、歌舞廳等娛樂場所。

　　3、不擅自離校，離開校園向班主任請假，并給門衛出示《請假條》（班主任親筆簽字的出門條）。遵守學校的各項規章制度，并服從班主任、科任老師及值日老師的管理，因非學校責任造成事故的，由責任人承擔一切責任，學校不承擔事故責任。

　　4、遵守學校學生宿舍作息制度，不晚歸、不夜不歸宿，不帶外來人員及異性人員進入宿舍，特別是留宿；不在校園、樓道、教室等場所進行危險性游戲，不攀爬校內建筑物或學校圍墻；不玩火玩電，不接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品；

　　5、增強安全防范意識，提高自我保護能力；不與社會上的`閑散青年交往，到正規商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”產品。

　　6、有特異體質或特殊疾病的（包括已經突發、偶發過的或常發的疾病）應告知班主任和老師，如癲癇病、精神病、癔病、憂郁癥、心臟病、性格異常等，應告知班主任和老師，以求特別照顧，否則后果由本人及家長負責。如身體不適應及時到正規醫院或社區衛生服務中心看病、購藥，并向班主任報備。

　　以上條款學校在日常教學活動中會反復進行教育，請家長、監護人也要加強對學生的教育引導和日常行為規范。在此要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規定的，一切后果將自負。

　　本人及家長向學校承諾：遵守以上規定，若有違反，一切后果自負。

承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學生離校安全承諾書13

　　在中秋、國慶節離校期間，我嚴格遵守離校前簽署的安全承諾書相關要求和規定，現進一步將相關內容承諾如下：

　　一、我在乘坐交通工具往返時做到了帶口罩，注意環境通風，做到了經常洗手，與陌生人盡量保持距離；

　　二、在離校期間，我沒有提前返校，在假期結束時返校途中，我堅決做到了避免交叉傳染，避免給同學的身體健康帶來不安全因素；

　　三、放假期間，我做到了只在家處理個人事務，沒有外出旅游，沒有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場所去，沒有參加人多的大型聚會（包括同學聚會）等活動，沒有與看起來身體不適和有發燒及咳嗽癥狀的人密切接觸；

　　四、放假期間，我努力做到了注意個人衛生，特別是咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手；

　　五、我做到了放假期間，每天檢測體溫，并且在返校前進一步檢查了體溫，在確認體溫正常后才開始返校；

　　六、我承諾做到返校一周內主動接受學院體溫測試；如果發現自己或身邊同學有流感疑似癥狀時，第一時間報告輔導員老師；

　　七、我承諾做到返校后一周內不去其他宿舍串門，自己也會主動謝絕其他宿舍人進入本宿舍串門；

　　八、如果因為我自己未履行放假前簽署的'相關承諾書要求而導致自己周圍同學感冒、發燒等現象，我會根據情況嚴重程度主動的接受學院給予的相關處罰，直至開除學籍；

　　為了個人和他人的健康、社會的穩定，我保證以上情況屬實，。

　　承諾人(學生)簽字

　　班級 姓名

　　家長(監護人)簽字

　　年 月 日

學生離校安全承諾書14

　　為了配合學校做好畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

　　1、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

　　2、在自愿離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的.安全防護措施，保證自身的安全。如出現安全問題，學校不負任何責任。

　　3、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不作出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

　　4、走上實習崗位后，遵守實習或工作單位的各項規章制度，保質保量完成單位交給的各項任務。

　　5、經常與學校保持聯系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，并告知學校新的實習或工作單位及聯系方式。

　　6、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向實習或工作單位和學校報告，以爭取事情的妥善解決。

　　7、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　8、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

　　承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學生離校安全承諾書15

　　為配合學校加強對20xx屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的'教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：年月 日 至 月 日。

　　2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

　　3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。

　　4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

　　[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存] 年級：專業：

　　本人聯系電話： QQ號碼：

　　家長聯系電話：

　　承諾人（簽字）：

　　年 月 日

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