住宿安全承諾書

　　在充滿活力，日益開放的今天，我們可以使用承諾書的機會越來越多，承諾書是否產生法律約束力，要具體問題具體分析。那么一般承諾書是怎么寫的呢？以下是小編整理的住宿安全承諾書，僅供參考，大家一起來看看吧。

住宿安全承諾書1

　　1、學生申請外住手續只在每學年的第一學期的第一個月內集中辦理，無特殊情況，逾期不予受理。有效期為一年，到期后需重新提出申請。

　　2、學生申請外住的事由必須實事求是，符合申請條件第三條規定的，如發現學生隱瞞真實情況，提供虛假材料或在校外私自租房等行為，將取消該生外住資格。必須限期搬回指定的公寓居住。對拒不搬回的.，一律按夜不歸宿給予紀律處分。

　　3、學生在走讀期間必須嚴格遵守正常上課學習作息制度，按學校、系、班要求參加各項集體活動。

　　4、被批準外住的學生，必須與家長共同到場和學校簽定外住協議，走讀期間學生在校外一切安全責任由其本人及家長負責。

　　5、學生走讀期間必須自覺遵守國家法律法規和學校規章制度，不得在校內外從事違法亂紀活動或有違反大學生行為規范的活動，如由此造成一切后果，由學生本人承擔。

　　6、學生在走讀期間，輔導員、班主任要與學生及家長經常保持聯系，掌握學生走讀期間學習、生活、行為規范等方面情況。

　　7、被批準外住的學生在走讀期間如個人表現已不符合申請走讀條件的，將取消該生走讀資格。

　　8、批準外住的學生在走讀有效期期滿后，學生所在系要對走讀學生綜合情況進行調查了解。如符合條件，可以批準繼續申請；如不符合條件，必須將相關情況通知學生家長，取消該生外住走讀資格。

　　9、因特殊情況在學期中途提出退宿申請，經學校批準后，其所交住宿費學校不予退還。

住宿安全承諾書2

　　為響應潯陽區教體局關于進一步加強今冬明春火災防控工作的部署，確保學校的消防安全和師生生命及財產安全，消除火災隱患，龍山小學校組織全體教師訂了消防安全公開承諾書。

　　承諾書主要從以下方面作了詳細規定：

　　1.認真學習消防安全的相關條例、規定。

　　2.進一步加強消防宣傳和教育。深入推進消防教育進課堂，確保學生受教育率達到100%，努力提高學生消防意識及自護自救能力。

　　3.自覺遵守《消防法》 和學校有關消防安全管理的規定。

　　4.愛護消防器材，自覺維護學校內公共消防設備、設施，不亂動消防栓和滅火器。

　　5.不在學校內公共通道、走廊、消防疏散通道亂堆亂放雜物，保證公共通道、走廊、消防疏散通道的暢通。

　　6.主動制止破壞、盜竊、隨意亂動學校內消防設備、設施的行為，發現有以上行為的主動向學校報告。

　　7.服從學校消防安全管理，積極配合學校的消防安全檢查和消防疏散演練。

　　8.嚴禁在校內存放使用易燃易爆危險品(如液化石油氣、酒精、鞭炮、炸藥等)和使用明火。

　　9.禁止在校內吸煙、點燃蚊香。

　　10.禁止亂拉亂接電源、存放和使用超過 300W 的大功率違章電器(如電磁爐、電水壺、電飯鍋、電吹風、無罩電風扇等);做到隨手關閉電源開關。

　　11.按照“誰在崗，誰負責;誰在場，誰有責”的原則，切實履行崗位安全管理主體責任。實行“首遇責任制”，即任何一位行政、教師、職工發現學校及師生中出現不安全不穩定因素，應及時向有關負責同志匯報，并及時作出力所能及的較為妥當的`處理。

　　這次活動的開展，使廣大教師對學校的安全工作有了進一步的認識，讓每位老師進一步明確了職責，安全崗位責任制落到了實處。相信各位老師一定會各負其責，齊抓共管，形成一股合力，學校安全工作一定會穩妥有序地開展。

　　承 諾 人：xxx

　　承諾時間：xxx

住宿安全承諾書3

　　本人因xx，寒（暑）假需在學校公寓住宿，時間從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日，住宿期間本人承諾：

　　一、按照《河南科技大學學生安全教育及管理辦法（試行）》嚴格要求自己，遵守學校的各項規章制度，遵守寒暑假住宿管理規定。服從管理，聽從指揮。

　　二、堅決杜絕在外租房、擅自離校、泡網吧、夜不歸宿、違章用電（不私拉亂扯電線、不違規使用電熱器）、舉止不雅等六種不安全、不守紀、不文明行為；

　　三、堅決做到不打架斗毆，不酗酒滋事，不使用蠟燭和酒精燃具，不在公寓內做炊事，不將出入證借予他人，不留宿非住校人員，自覺維護學生宿舍安全。

　　四、住校期間不在外住宿。若中途離校，必須向本負責人請假，并將出入證存放在公寓管理員處。假期結束，將出入證交回公寓管理部門。

　　五、積極防范，確保安全穩定：堅持重大事故及隱患報告制度，對于出現的事故及發現的.事故隱患和不安全、不穩定的因素，及時報告公寓管理員、年級輔導員或學院主管領導，并積極采取得力措施協助處理。

　　以上各條，若有違犯，愿接受處罰。凡假期住校期間發生的一切與本人有關的責任事故，由本人承擔全部責任，學校不承擔任何責任。

承諾人：班級xx姓名

　　xx年xx月xx日

住宿安全承諾書4

　　甲方：

　　住址：

　　乙方：

　　性別：男。

　　民族：漢;

　　身份證號碼：

　　住址：四川省

　　甲乙雙方(把交通事故說明一下：)

　　甲方向乙方一次性支付各項賠償金共計元(大寫：)(其中包括已支付的6000醫療費)，該費用包含依照《道路交通事故處理條例》等法律、法規甲方應依法支付的全部費用，包括醫療費、后續治療費、營養費、護理費、伙食補助費、傷殘費等以及親屬在處理該次事故的食宿開支、交通費等，。雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　乙方及其近親屬自愿放棄基于本次交通事故所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就本次交通事故賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方及甲方投保保險公司支付的全部款項。

　　承諾人：

　　二〇一四年十一月十六日

　　員工住宿安全承諾書

　　員工在外住宿期間的'人身安全和財產安全，事關公司和員工自身的安全與穩定。為有效防范安全事故的發生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我承諾做到以下幾點：

　　一、上班期間嚴格遵守公司各項管理制度及安全生產操作規程。

　　二、在外住宿期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，不做任何違法的事。

　　三、嚴格遵守公司關于住宿安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向公司人事部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。

　　四、在外住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害，不違規用電、用水。

　　五、為減少和杜絕火災隱患，承諾在外住宿不亂拉亂接電線、不使用明火燈具(如蠟燭等)。不躺床上抽煙、不亂扔煙頭;不在住宿區內焚燒雜物等。

　　六、在外住宿的用電開關、電燈或風扇出現故障時，應及時通知公司人事部聯絡人員維修，嚴禁私自維修。

　　七、根據中華人民共和國合法公民相關條約的要求：不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

　　八、在外住宿員工有帶孩子住宿的，確保自己孩子的社會行為、道德規范，對孩子有生活安全各方面教育義務，如有劣跡和違法行為，一切后果由本人承擔。

　　九、嚴格要求自己，帶頭做一個有素質、有文化、有紀律、有道德的合法公民。

　　十、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。本《員工住宿安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工、公司各持一份。

　　承諾人：

　　簽訂日期：_____年___月___日

住宿安全承諾書5

　　本人是x系x班學生 ，按學院“關于學生在學校外住宿的有關規定” 申請在學校外住宿，特慎重承諾如下：

　　1、提供的在學校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。

　　2、 保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。

　　3、學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應承擔的`責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。

　　4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯系方式。

　　以上內容經本人、家長簽字后即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關法律的相關規定執行。

　　居住地址：

　　電 話：

　　學生簽字：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　家長簽字：xxx

　　20xx年xx月xx日

住宿安全承諾書6

　　為了進一步加強我院消防安全“四個能力”(檢查消除火災隱患的能力、組織撲救初起火災的.能力、組織人員疏散逃生的能力、消防宣傳教育培訓能力)建設，切實提高本單位消防安全管理工作，更好地遵守國家及省、市、區的相關消防法律、法規、規章和技術標準，作為單位職工，我鄭重做出如下承諾：

　　一、按照《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》等相關消防法律、法規的要求，，履行消防安全義務，落實各項防火安全職責和措施。

　　二、加強用火、用電安全，不改變房屋結構，不破壞房屋內原有消防

　　設施，不私拉亂接臨時電線。

　　三、確保安全出口和疏散通道暢通無阻，不在疏散通道上設置障礙。

　　四、在下班后，對房屋進行檢查，消除遺留火種，切斷電源。

　　五、嚴禁帶入和存放易燃易爆物品。

　　六、按照規定配置滅火器材，做好消防器材的維護保養，保證器材完整好用。

　　七、自覺接受消防安全教育，掌握報警、撲救初起火災，組織、引導群眾疏散的方法。

　　以上系我本人做出的保證，我將信守承諾，若有違反上述保證內容，我將承擔消防法規及相關規定的法律責任和處罰。

　　承 諾 人：xxx

　　承諾時間：xxx

住宿安全承諾書7

　　本人是_________系_________班_________學生，按學院“關于學生在學校外住宿的有關規定”申請在學校外住宿，特慎重承諾如下：

　　1、提供的在學校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。

　　2、保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的`事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。

　　3、學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應承擔的責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。

　　4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯系方式。

　　以上內容經本人、家長簽字后即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關法律的相關規定執行。

　　居住地址：_________

　　電話：_________

　　學生簽字：_________

　　___年___月___日

　　家長簽字：_________

　　___年___月___日

住宿安全承諾書8

　　本人是 系 班學生 ，按學院“關于學生在校外住宿的有關規定” 申請在校外住宿，特慎重承諾如下：

　　1、提供的在校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。

　　2、 保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。

　　3．學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應承擔的'責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。

　　4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯系方式。

　　以上內容經本人、家長簽字后即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關法律的相關規定執行。

　　此致

敬禮!

　　承諾人：

　　日期：

住宿安全承諾書9

　　本人是 系 班學生 ，按學院“關于學生在學校外住宿的有關規定” 申請在學校外住宿，特慎重承諾如下：

　　1。提供的在學校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。

　　2。 保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。

　　3．學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的.后果和我本人應承擔的責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。

　　4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯系方式。

　　以上內容經本人、家長簽字后即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關法律的相關規定執行。

　　居住地址：

　　電 話：

　　學生簽字: 年 月 日

　　家長簽字： 年 月 日

住宿安全承諾書10

　　因本人(身體健康、生活習俗，家庭)等原因需要在校外住宿。我志愿與學校簽訂《貴州大學明德學院學生校外住宿安全責任承諾書》。作為貴州大學明德學院的學生，在校外住宿期間，我承諾做到以下幾點：

　　1. 保證所提供的校外住宿資料的真實性和可靠性。

　　2. 保證遵守國家法律法規，遵守學校各項規章制度，不做與學生身份不符的事，不從事任何損害學校形象和聲譽的活動。

　　3. 保證按時到校上課，不遲到、不早退、不曠課，積極參加學院的.各項活動。

　　4. 對校外住宿地址及聯系電話發生變更的，本人應及時與學院聯系變更地址和聯系電話。

　　5. 學院已向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應該承擔的責任，我保證加強本人人身和財產安全的保護，一旦發生事故，按照《學生傷害事故處理辦法》第十三條、第十四條和第二十條以及相關法律的規定，不以任何理由要求學院承擔責任。

　　校外住宿地址： 本人聯系電話： 家長聯系電話：

　　學 生 簽 名 ： 年 月 日

　　家 長 簽 名 ： 年 月 日

住宿安全承諾書11

　　為確保消防安全，嚴防火災事故發生。我單位承諾依法履行以下職責：

　　一、嚴格落實逐級消防安全責任制，明確各級各崗位消防安全職責，確定各項、各崗位消防安全責任人，做到分工明確，責任到人，確保各項防火安全措施落實到位。

　　二、制定消防教育培訓計劃，開展形式多樣的消防安全教育，對員工進行經常化消防安全培訓，提高自防自救能力。使部門達到：具備檢查發現和整改火災隱患能力，撲救初期火災能力，引導人員疏散逃生能力，自我宣傳教育培訓能力的建設要求。

　　三、加強對現有消防設施、器材的維護保養，確保其完整有效。保障疏散通道、安全出口、消防車通道的`暢通，并設置符合國家規定的消防安全疏散指示標志和應急照明設施。

　　四、在本單位公眾場所做到：提示公眾所在場火災危險性;提示公眾所在場所安全逃生路線、安全出口的具體位置，遇到火災等緊急情況如何正確逃生、自救;提示公眾所在場所內沒火器、逃生設備器材具體位置和使用方法的“三提示”。

　　五、實行經理帶班制度，嚴格按照消防安全檢查規定的內容及頻次對本部門重點部位進行檢查并做好記錄;落實值班夜查制度，消防安全重點部位的管理人員確保24小時在崗在位。

　　六、結合本賓館實際，制定完善滅火疏散預案，利用現有消

　　防設施，定期組織員工進行消防演練。

　　七、大力開展消防宣傳教育活動，組織全體員工對消防法進行系統學習，提高法律意識和消防安全知識。

　　八、對公安機關消防機構監督檢查及本單位自查中發現的火災隱患，明確專人負責，積極投入資金，組織人力物力，嚴格按要求落實整改，并采取有效措施，確保不發生火災事故。

　　九、發生火災事故，依法承擔行政責任和刑事責任。

　　承 諾 人：xxx

　　承諾時間：xxx

住宿安全承諾書12

　　本人是 系 班學生 ，按學院“關于學生在學校外住宿的有關規定” 申請在學校外住宿，特慎重承諾如下：

　　1、提供的在學校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。

　　2、 保證遵守國家法律法規、遵守學校的各項規章制度，不做與學生身份不符的.事，不從事任何損害學校形象的活動，按時到校上課和參加學院的各項活動。

　　3、學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應承擔的責任，我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發生各類傷害事故，將根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規定承擔責任，不以任何理由要求學校承擔責任。

　　4、如果我的居住地點發生變化，我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯系方式。

　　以上內容經本人、家長簽字后即發生法律效力，對本人產生約束力，本人若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜，遵照《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關法律的相關規定執行。

　　居住地址：

　　電 話：

　　學生簽字: 年 月 日

　　家長簽字： 年 月 日

住宿安全承諾書13

　　我經公司同意，自愿搬入集體宿舍。為保障本人及他人的人身和財產安全，保障宿舍的公共秩序及安全，本人鄭重承諾：

　　一、我將嚴格遵守國家法律法規，自覺抵制各種反動、淫穢、封建迷信宣傳品等非法出版物;不酗酒、不打架斗毆、不制販、吸食毒品。

　　二、住宿期間自覺維護宿舍穩定，注意防火、防盜、防止各類安全事故的發生，注意人身和財產安全，不參與危害社會和宿舍穩定的活動，不從事損害宿舍利益和他人利益的活動。

　　三、我將嚴格遵守《宿舍管理制度》，遵守作息時間，按時就寢，按時熄燈。對待同事做到誠實守信、互相幫助、團結友愛、互諒互讓。

　　四、我將保管好個人財物和宿舍內的公用財產，不隨意移動和拆卸宿舍設施，不私自調換床位、不私配宿舍鑰匙。

　　五、我保證宿舍內不私拉電源、亂接電線、插頭，不使用電爐、電飯鍋、電褥子及宿舍禁止使用的電氣設備設施。

　　六、我保證宿舍內及公共區域的衛生清潔，不亂扔紙屑、果皮、煙蒂，不在床上抽煙。

　　七、我將嚴格遵守“宿舍內禁止會客或帶家屬、朋友留宿、男女串寢”的有關規定。

　　八、為了個人安全，我認真接受公司的有關安全培訓和規定，外出遵守國家法律法規，不做對個人安全存在危險或隱患的各種活動。

　　九、自覺遵守計算機網絡的有關法律法規、不擅自到網吧通宵上網，不從事計算機網絡違法犯罪活動。

　　十、經過公司對我的.安全培訓和學習，我愿意遵守宿舍住宿、消防安全、衛生等各項有關人身安全和個人財物安全方面的規定，在住宿和外出期間，發生的一切安全責任事故和違法行為，與公司無關，均由本人承擔全責。

　　十一、公司已經盡到了對安全方面的詳細培訓、指導教學義務，已經制定了相關的規定和要求，對相關責任進行了闡述和告誡，公司不再承擔任何責任。

　　承諾人：

　　時間：x年xx月xx日

住宿安全承諾書14

　　本人 申請入住宿舍，愿意遵守公司《員工宿舍管理規定》

　　1.基于宿舍安全考慮，可由公司管理人員在必要時抽檢宿舍私人物品；

　　2.注重宿舍安全，保管好宿舍鑰匙，禁止私配或隨意將宿舍鑰匙轉給他人；

　　3.嚴禁留宿他人（含本公司非住宿員工），本公司非住宿人員如因加班或特殊天氣原因需留宿宿舍，必須提前向行政辦公室申請方可入住；

　　4.禁止擅自調換或變更房間或床位；

　　5.嚴禁在宿舍內酗酒、、打架、私藏兇器、吸毒等；隨時保持高度防火意識不準私拉亂接電線和使用高功率電器。

　　6.妥善使用宿舍公物，禁止在墻體亂貼亂畫，如有損壞必須照價賠償，從當月工資扣除；

　　7.禁止在宿舍內豢養寵物；

　　8.不準隨地吐痰、果皮紙屑丟入垃圾桶內，維護宿舍及樓道衛生；各宿舍自行安排值日表并嚴格按值日表值日，保持宿舍內外清潔

　　9.私人貴重物品妥協保管，不得隨意放置在宿舍內，若因自身保管不當丟失，將由個人承擔全部損失；未經同意不得私用別人物品、以免造成誤會,引起不必要的糾紛.對偷盜他人財務之行為，公司予以開除并交公安機關處置。

　　10.講究社會公德，宿舍里不準大聲放音響,外出關門應輕聲，上下樓梯不準大聲喧嘩。若有同樓的人員投訴，將取消其住宿資格，嚴重者將無薪解雇。

　　11.基于公司發展需要，住宿員工要服從公司管理；

　　12.退宿按規定辦理相關退宿手續，交回宿舍鑰匙，經檢查攜帶物品及所使用公物后，搬離宿舍。

　　13.離職員工應于當日離開宿舍，絕不滯留或暫宿。由行政辦公室收回鑰匙并開以證明后方可到人事辦理離職手續。

　　14.在宿舍內的人身自身安全將由個人負責，若發生任何意外，將由個人承擔，與公司無關。

　　15.違反上述規定者將由公司視嚴重情況做出相應的.處罰。

　　我承諾如違反上述規定，愿無異議接受公司處分或移送法辦。

　　承諾人：

住宿安全承諾書15

　　本人系 學院 專業 班學生，學號： 自愿申請校外住宿，作出以下承諾：

　　一、在校外住宿期間，自覺遵守國家的有關法律法規，自覺遵守社會公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

　　二、自覺遵守《高等學校學生行為準則》和《廣東科技學院學生手冊》中的有關規定。自覺遵守學院作息時間，按時上課，積極參加學院和所在系組織的各項活動，不從事有損于學院和班集體形象的活動。

　　三、在對校外住址周邊情況全面了解的基礎上，如實、準確地填寫《廣東科技學院學生校外住宿申請表》。

　　四、定期向輔導員老師匯報校外住宿情況，愿意接受學院保衛處、學生處處等部門有關校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時告知并提交新的'聯系方法。

　　五、校外住宿期間，在校外或往返學校途中發生的一切安全事故責任完全由本人承擔，如違反法律法規，由司法機關處理;如違反校規校紀，按《廣東科技學院學生手冊》的有關規定接受處理。

　　學生家長(簽名)：

　　學生本人(簽名)：

　　年 月 日

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